审计视角下县级医改问题及建议

卢明坤

医改是事关国计民生的焦点问题。从2009年启动新一轮医改至今，“医改进入了深水区”已成共识。医改政策措施是否能执行到位，关系到千家万户，笔者作为奋战在审计一线的一名老兵，从近几年对医疗机构的审计来看，本轮医改确实推动了我国基层医疗事业取得了长足发展，人民群众反映强烈的“看病难、看病贵”现象，得到了有效的控制和改善，毋庸讳言，我们的医改工作还在路上，特别是县级医改的各项政策措施落实还有不到位现象，甚至还有很多乱象需要引起各相关部门和领导的关注，并加以解决。本文就基层医改中存在的乱象进行了罗列，并提出了具体建议，有不成熟的地方，请各位领导和同仁批评指正。

一、县级医疗改革中存在的乱象

（一）借医改之名，无限制举债，超规模搞建设

审计发现，近几年部分公立医院借医改之机，以发展之名大规模举债，超规模大搞工程建设，为单位带来巨额负债和大量的资源浪费。如：某市妇幼保健院2013年3月27日借中原银行1000万元，借款期限2年，2015年3月27日到期归还。2015年4月29日又向中原银行借款1000万元，期限2年，上述资金用途为新院区建设，该项目市发改委批复立项为总建设面积21716.06平方米，投资估算3952.5万元。该项目竣工时，实际累计投资约5103万元，超规模129%。

某市疾病预防控制中心建设项目市发改委批复建设面积为8269平方米，工程竣工时实际建筑面积达10965.42平方米， 超规模132.6%。

（二）趁医改之机，加塞进人，造成医院医护比例失调，专业技术人员比例偏低

一是医护人员比例失调。审计发现，某市2018年底，市妇幼保健院医生131人，护士144人，医护比为1：1.1;市第二人民医院医生65人，护士41人，医护比为1：0.6;中医院医生28，护士28人，医护比为1：1。

乡级医疗机构执业医师250人，助理执业医师334人，合计584人;注册护士390人，医护比为1：0.67。县级医疗机构执业医师936人，助理执业医师262人，合计1198人;注册护士1853人，医护比为1：1.5。

二是专业技术人员所占比例较低。经调查，2018年底，某市妇幼保健院专业技术人员275人，工勤技能人员73人，总人数348人，专业技术人员占总人数的79%;某市第二人民医院专业技术人员105人，总人数147人，专业技术人员占总人数的71.4%;某市中医院专业技术人员56人，总人数127人，专业技术人员占总人数的44%。都没能达到“专业技术人员设岗比例不少于设岗总数的80%，管理人员比例占总岗数的1%—5%，工勤技能岗位比例占岗位总数的15%—19%”具体规定指标。

（三）医改不彻底，求效不按绩。没有制订科学合理的绩效考核分配方案

国务院《关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》（国发〔2012〕11号）第五条规定：“建立以公益性质和运行效率为核心的公立医院绩效考核体系，健全以服务质量、数量和患者满意度为核心的内部分配机制，提高人员经费支出占业务支出的比例，提高医务人员待遇，院长及医院管理层薪酬由政府办医机构或授权理事会确定。严禁把医务人员个人收入与医院的药品和检查收入挂钩。” 审计发现某市所有公立医院都没有按照国务院医改规定制订科学合理的绩效考核分配方案，仍是按照科室收入提成发放奖金，把医改当成了摆设。

（四）医改措施落实不到位，没按规定开展“新农合”患者按病种付费工作

根据河南省人民政府办公厅《关于印发县级公立医院综合改革试点实施方案的通知》（豫政办〔2012〕95号）文件精神，某市2012年11月市卫生局为贯彻落实制定了《关于全市市级医院开展新农合住院患者按病种付费工作实施方案的通知》（永卫发〔2012〕120号），文件规定2012年12月20日前在市部分公立医院就150个病种推行“临床路径+费用包干”的按病种付费工作。从审计情况看，各医院这项工作不仅缓慢，而且病种也大幅度减少。没有严格按照通知精神执行，拖了医改的后腿。

（五）医改效果不明显，医疗机构乱收费现象仍然严重

一是120急救指挥中心院前急救费依旧照收。

二是公立医院门诊超标准收费，门诊自定代码收费， 门诊违规收取一次性输液器，加热器等耗材费，住院超标准收费，住院自定代码收费，住院违规向病人收取绷带、PP粉、碘伏等耗材费。违规收费现象层出不穷，种类繁多，而且数额巨大，是造成群众“住院难、住院贵”的主要帮凶之一。

二、解决问题的建议

（一）继续深入推进医改工作

县级医疗管理监督部门应从“医疗为民”的大局出发，严格按照国务院办公厅《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》和河南省人民政府办公厅《关于推进城市公立医院综合改革的实施意见》的通知精神积极推进公立医院医疗改革的整体性和协同性，统筹推进医疗、医保、医药联动改革，着力解决群众看病就医问题。

（二）积极探索开展公立医院编制管理新途径

按照 “总量调控、标准核定、实名统计、分类管理、岗位聘用、同工同酬”用人原则。采取多种形式，突破现有用人机制的束缚，因地制宜，公开招聘人员，确保医护人员比例科学合理，不断提高工作效率。

（三）建立完善的医疗服务价格动态调整机制

公立医院要遵照医改要求，根据岗位性质、工作量、服务质量、业务技能，结合医德医风等， 制定科学合理的绩效考核办法，将考核结果与医务人员的聘用、晋升、薪酬联系起来。禁止给医务人员下达创收指标，坚决废除简单的以科室收入为基数进行提成，发放奖金补助问题。

（四） 加强医疗收费监督

相关部门应及时向社会公开公示医疗机构收费项目、收费标准，明确哪些是不收费服务，哪些是收費服务，并定期对各级医院进行督查检查，确保国家各项医疗改革措施落到实处，惠及广大人民群众。