48小时内预见性干预脑梗死患者卒中后抑郁发生及程度临床研究

方芳 向平 张立湘 吴彩葵

摘要：目的  探讨48小时内预见性干预脑梗死患者卒中后抑郁的发生及程度，对比汉密尔顿抑郁量表、抑郁自评量表测评结果有无统计学差异。 方法  通过前瞻性对我院脑梗死患者进行评估，对卒中后抑郁（PSD）高危群体进行预见性干预，治疗组与对照组均在发病48小时内、3天、7天、14天、21天、28天、2个月、3个月进行日常生活能力量表（ADL）、汉密尔顿抑郁量表（HAMD）、抑郁自评量表（SDS）的评估及随访。结果①经量表筛查后的高危群体PSD发生率高，为61.95%（70/113），治疗组为18.58%（21/113），对照组为43.36%（49/113），以轻中度抑郁为主，治疗组在7d后PSD发生率显著下降。②治疗组较对照组自第14天开始，生活自理能力改善。③HAMD、SDS量表评定结果无明显差异，而SDS较HAMD更易被患者理解及评定。 结论 通过自制量表筛查出卒中后抑郁（PSD）高危群体，48小时内进行预见性干预，能有效控制患者出现PSD的几率并明显减轻抑郁程度;HAMD、SDS量表评定结果无明显差异。

关键词：48小时内预见性干预;脑梗死;卒中后抑郁;发生率;程度

【中图分类号】R714    【文献标识码】A    【文章编号】2107-2306（2019）03-030-04

脑卒中后抑郁（ post-stroke depression，PSD） 是指脑卒中后以情绪低落、兴趣减退、思维迟缓等为主要表现的情感障碍。PSD 患者的神经功能损伤恢复速度减慢、生存质量及生活满意度下降，并且脑血管病的病死率及脑卒中再发风险增大[1]。研究显示，PSD患病率达40%～50%[2]，而脑卒中后抑郁主要发生在脑卒中后3 ～ 6个月[3]，故早期干预 PSD 是非常重要的。本研究通过前瞻性对我院脑梗死患者进行评估，48小时内对出现卒中后抑郁（PSD）高危群体进行预见性干预，为临床预见性干预脑梗死后PSD提供理论依据及行之有效的方法。

资料与方法

1.一般资料

选取 2016 年 9月至 2018年12月入住南宁市第八人民医院神经内科诊断为脑梗死患者113例，男性67例，女性46例，42岁 ～83 岁，平均年龄 64.4±4.8 岁。 基线资料（包括ADL评分、卒中部位、性别、年龄、社会支持、是否A 型性格、高同型半胱氨酸血症、既往脑血管病史、高血压病、近期生活事件、是否初中文化以下、经济状况较差、高血清胆红素、血糖异常、高脂血症、低水平的高密度脂蛋白、维生素B12缺乏）对比无统计学差异。

入组标准： ①符合第4届全国脑血管疾病会议制定诊断标准，经头颅CT或MRI证实; ② 脑梗死发病48小时内; ③自制量表测评分值大于12分（自制量表详见1.2评定工具）。

排除标准：①失语、智能损害，不能正常交流者;②意识障碍或病情不稳定者;③合并其他内科系统严重疾病;④有未控制精神病史。

2. 评定工具

（1）自制量表：包括将文献查阅到的危险因素[4]-[9]进行评估：包①神经功能缺损程度，使用日常生活能力量表ADL评分（<20分记4分，21-40分记3分，41-60分记2分，60-90分记1分）;②卒中部位：左侧大脑半球，记1分;③性别：女性，记1分;④年龄：60岁以上记3分，41-60岁记2分，41岁以下记1分;⑤社会支持：无记1分;⑥性格：A 型性格者记1分;⑦高同型半胱氨酸血症记1分;⑧既往脑血管病史记1分;⑨高血压病记1分;⑩近期生活事件记1分;?文化水平：初中文化以下不含初中文化记1分;?经济状况较差的记1分;?高血清胆红素记1分;?血糖异常（糖尿病、空腹血糖受损等）记1分;?高脂血症记1分;?低水平的高密度脂蛋白记1分;?维生素B12缺乏记1分。总分22分。

（2）相关量表评定：包括日常生活能力量表（ADL）、汉密尔顿抑郁量表（HAMD）、抑郁自评量表（SDS）。

3.研究方法：

记录入组者PSD好发的相关变量，由专人进行自制量表中各项目基线评估。临床量表评定及随访由2名能熟练掌握ADL、HAMD、SDS量表使用方法并进行量表评分的神经内科主治医师完成。ADL评分标准包括：进食、洗澡、修饰洗漱、穿衣、大便控制、小便控制、用厕、床-椅转移、平地行走、上下楼梯。100分为生活自理，60分以上为基本自理，40-60分生活需要协助，20-40分生活需要很大协助，20分以下生活完全依赖。采用17项版本HAMD量表对所有入组患者进行测试评分，HAMD评定<7分为正常，7-17分为轻度抑郁，18-24分为中度抑郁，>24分为重度抑郁。SDS量表包括20各项目，分为4级评分的自评量表，SDS标准分的分界值为53分，其中53-62分为轻度抑郁，63-72分为中度抑郁，73分以上为重度抑郁。

48小时内对脑梗死后PSD高危群体进行预见性干预：①、成立预防卒中后抑郁督导小组：由科主任、课题负责人、高年资主管护师、专科护士、心理医师组成。②、将文献查阅到的危险因素[4]-[9]进行评估：见上述纳入标准和排除标准。③、干预措施包括：針对相关高危因素干预：如降压、降糖、调整血脂、降同型半胱氨酸等;常规脑梗死治疗：包括抗血小板聚集、营养神经、改善循环、康复锻炼等;对照组采用上述干预措施，如出现PSD，对其进行心理干预及服用盐酸氟西汀胶囊（奥麦伦，上海中西制药有限公司，批号：120601、140401）抗抑郁治疗，20mg，每日1片，疗程8w。治疗组除常规脑梗死治疗，48小时内即开始由心理医师行心理干预、使用盐酸氟西汀胶囊（奥麦伦，上海中西制药有限公司，批号：120601、140401）抗抑郁治疗，20mg，每日1片，疗程8w。

治疗组与对照组均在发病48小时内、3天、7天、14天、21天、28天、2个月、3个月进行ADL、汉密尔顿抑郁量表、抑郁自评量表的评估及随访。

4.统计学方法  采用SPSS 13.0统计软件。计量资料采用两组独立样本的t检验，计数资料采用χ2检验，非参数资料采用Mann-WhitneyU检验来比较两组基线特点。P<0.05视为差异有显著意义。

结果

1.经量表筛查后的高危群体PSD发生率高，为61.95%（70/113），治疗组为18.58%（21/113），对照组为43.36%（49/113），其中轻度抑郁，中度抑郁，重度抑郁，以轻中度抑郁为主，治疗组在7d后PSD发生率显著下降。

2.治疗组和对照组患者ADL分值比较（表1）

2.治疗组和对照组患者HAMD分值比较（表2）

讨论

卒中后抑郁（Post Stroke Depression，PSD）是脑卒中主要并发症之一，PSD严重影响患者生活质量，出现不良心境体验，还影响患者神经功能恢复，增加患者的住院时间、临床致残率、死亡率和卒中复发率，加重个人、家庭及社会的经济和精神负担[10]。本研究选用病例符合急性脑卒中标准，排除入院前有抑郁病史。着重于前瞻性对我院脑梗死患者进行评估，48小时内对出现卒中后抑郁（PSD）高危群体进行预见性干预，减少PSD发生几率和程度。

3.治疗组和对照组患者SDS分值比较（表3）

我们前期的研究[11]发现，完成1年跟踪检测的156例患者中有53例出现PSD，迟发性PSD的发生率为33.97%（53/156），3个月内PSD发病率为21.6%（34/157），与本研究一致。PSD在发病3个月内人数幅度最大，提示脑梗死急性期（2w）过后，筛查抑郁状态仍有重要意义。

大多数学者认为PSD的发病是多种因素共同作用的结果，神经生物系统的复杂导致其发病机制的错综复杂，神经递质与PSD 发病的关系：5-羟色胺（5-HT）和去甲肾上腺素（NE）是人体内重要的神经递质，与人体的精神活动尤其是情感活动密切相关，有学者认为脑卒中后病灶导致 NE 和5-HT 神经元及其传导通路的破坏，从而使两种递质水平降低而诱发抑郁症[12]。患者自身因为脑卒中后带来的肢体功能障碍和日常生活能力的缺失也会导致抑郁的发生。患者抑郁的发生与新的医学模式及生物心理社会医学模式一样，发病是多种因素共同参与，共同作用导致[13]。目前临床治疗PSD主要有药物治疗和非药物治疗等方法。药物治疗有选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRIs），包括氟西汀、帕罗西汀、氟伏沙明、舍曲林、西酞普兰及左旋西酞普兰等;5-羟色胺（5-HT）和去甲肾上腺素（NE）再摄取双重抑制剂（SNRIs），包括文法拉辛和阿米替林等;NE和特异性5-HT抑制剂（Na SSAs），包括米氮平等精神类药物为主。药物治疗可用于脑卒中后抑郁症各个时期的治疗，本研究选取副作用较小临床使用时间较长的氟西汀。非药物治疗包括心理疗法、音乐疗法等，其优势为安全、无危害，不足之处为耗时长，对患者配合要求高，故本研究将两者结合，发现对照组第7天开始，经自制量表筛查后的高危群体PSD发生率高，为69.92%（53/156），说明早期进行危险因素篩查能发现大部分PSD，其中轻度抑郁，中度抑郁，重度抑郁，以轻中度抑郁为主，治疗组效果明显优于对照组，说明对高危群体进行预见性干预能有效控制患者出现PSD的几率并明显减轻抑郁程度。

本组研究发现治疗组较对照组自第14天开始，生活自理能力改善，差异有统计学意义，第21天，第3个月ADL分值有明显差异，P<0.01，提示经干预后患者生活自理能力明显改善。国内杨江胜等研究表明在疾病早期积极改善神经功能，可减少 PSD 发生率，降低抑郁程度[14]。国外研究提示积极干预 PSD 患者的抑郁症状能够有效降低患者的神经功能缺损程度[15]。因此在脑卒中治疗和康复中，不仅要加强功能锻炼来改善抑郁症状，更应该积极改善神经功能和生活能力。另外抑郁情绪的改善，能够减轻疾病症状，提高患者治疗依从性和战胜疾病信心，进而改善其生活质量。

治疗组和对照组患者HAMD、SDS分值比较，自第7天开始已有改善，21天后改善更为明显。关于抑郁症评定的量表有：HAMD、SDS、Beck 问卷[16]。因SDS 和 Beck 问卷主观性相对较强，临床上应用较HAMD 少，本次研究发现HAMD、SDS量表评定结果无明显差异，而SDS较HAMD更易被患者理解及评定。

总之，48小时内通过自制量表筛查出卒中后抑郁（PSD）高危群体，直接进行预见性干预（心理治疗及药物治疗），能有效控制患者出现PSD的几率并明显减轻抑郁程度;HAMD、SDS量表评定结果无明显差异，而SDS较HAMD更易被患者理解及评定。

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