标准去大骨瓣减压在合并创伤性弥漫性脑肿胀的急性硬膜外血肿救治中的作用

范顺志 龙连圣 王伟 胡夷 辛志成 李夏良 蒋超超 吴钟华

摘要：目的  探讨标准去大骨瓣减压在合并创伤性弥漫性脑肿胀的额颞顶部急性硬膜外血肿患者救治中的作用。方法 采用回顾性病例系列研究分析2013年6月～2016年6月72例入院时瞳孔正常或单侧瞳孔散大的合并创伤性弥漫性脑肿胀的额颞顶部急性硬膜外血肿并行开颅手术治疗患者的临床资料。纳入分析的因素包括年龄、入院时GCS评分、硬膜外血肿量、是否合并脑挫裂伤、脑中线结构移位程度、环池状态、脑干是否受压变形、是否行标准去大骨瓣减压，并以患者伤后6个月的格拉斯哥预后评分对预后进行评价。行单因素及多因素Logistic回归分析确定影响预后的独立危险因素。 结果  单因素分析结果表明，年龄（P<0.05）、入院时GCS评分（<9分， P<0.01）、血肿量（>30 ml，P<0.01）、环池状态（P<0.05）、是否行标准去大骨瓣减压（P<0.05）为影响预后的相关因素。多因素Logistic回归分析表明，入院时GCS评分（<9分， P<0.01）和是否行标准去骨瓣减压（P<0.01）为影响预后的独立危险因素。  结论  对合并创伤性弥漫性脑肿胀的急性硬膜外血肿患者在行开颅清除血肿的同时应标准去大骨瓣减压，可降低死残率。

关键词：硬膜外血肿;创伤性弥漫性脑肿胀;去骨瓣减压

【中图分类号】R816.8    【文献标识码】A    【文章编号】2107-2306（2019）03-026-04

[Abstract]  Objective  To explore the effect of standard large decompressive craniectomy in acute frontotemporal and parietal epidural hematoma combined with traumatic diffuse brain swelling. Methods： Clinical data of 72 patients with acute frontotemporal and parietal epidural hematoma combined with traumatic diffuse brain swelling and normal pupils or unilateral mydriasis on admission performed with craniotomy from Jun. 2013 to Jun. 2016 were retrospectively analyzed.Factors included age， Glasgow Coma Scale （GCS） at admission， epidural hematoma volume， brain contusion or not ， midline shift， cisterna ambiens， brain stem compression or not， standard large decompressive craniectomy or not，were analyzed. Glasgow Outcome Score of patients after 6 months was empolyed for prognostic evaluation.The independent risk factors affecting the prognosis were determined by single factor and multivariate Logistic regression analysis.  Results  Single factor analysis results show that the age （P< 0.05）， GCS score on admission （< 9 points， P < 0.01）， epidural hematoma volume （> 30ml， P < 0.01）， cisterna ambiens （P < 0.05）， standard large decompressive craniectomy or not （P < 0.05） as the related factors with prognosis. Multivariate Logistic regression analysis showed that GCS score （< 9 points， P< 0.01） and standard large decompressive craniectomy or not （P < 0.01） were independent risk factors for prognosis.  Conclusion  Hematoma evacuation combined with standard large decompressive craniectomy can reduce the death rate of patients with acute epidural hematoma and traumatic diffuse brain swelling.

[Key words] epidural hematoma; post-traumatic diffuse brain swelling; decompressive craniotomy

創伤性急性硬膜外血肿是颅脑创伤的常见类型，救治相对简单，预后相对较好。合并创伤性弥漫性脑肿胀的急性硬膜外血肿由于病理生理机制复杂，救治相对困难，预后相对较差。经文献检索，未见相关报道。我科自2013年6月～2016年6月共收治急性硬膜外血肿患者304例，其中入院时瞳孔正常或单侧瞳孔散大的合并创伤性弥漫性脑肿胀并行手术治疗额颞顶部急性硬膜外血肿患者72例。现报道如下。

临床资料

1 一般资料

病例入选标准：（1）额颞顶部急性硬膜外血肿;（2）合并创伤性弥漫性脑肿胀，符合弥漫性脑肿胀Marshall CT诊断标准;（3）入院时瞳孔反应正常或单侧瞳孔散大;（4）年龄18～69岁;（5）所有患者均行开颅硬膜外血肿清除;（6）随访资料完整。排除标准：（1）枕部或后颅窝硬膜外血肿;（2）有严重的基础疾病患者;（3）有严重的合并伤;（4）病程中有低氧血症（氧分压<90 mmHg）和/或低血压（收缩压<90 mmHg）;（5）入院时双侧瞳孔散大。

按上述标准，回顾性收集分析我科2013年6月～2016年6月72例入院时瞳孔正常或单侧瞳孔散大的行开颅手术治疗的合并创伤性弥漫性脑肿胀的急性硬膜外血肿患者。其中男61例，女11例;年龄18～69岁，平均46.1岁;入院时GCS评分4～5分7例，6～8分36例，9～12分10例，13～14分19例;硬膜外血肿量16～96 ml，平均46.3 ml;合并脑挫裂伤63例，无脑挫裂伤9例;入院时CT影像脑中线结构移位≥10 mm 21例，<10 mm 51例;入院时CT影像环池受压20例，环池闭塞52例;硬膜外血肿清除的同时行标准去大骨瓣减压39例，去小骨瓣减压或骨瓣回置33例。

2 手术方法

去小骨瓣减压或骨瓣回置组根据CT影像于血肿部位小骨瓣开颅[骨窗面积通常为 （5～ 8）×（8～10）cm [1]]，清除血肿，如术中硬脑膜压力高则剪开硬脑膜，减张缝合关闭硬脑膜，去除骨瓣，共17例。如清除硬脑膜外血肿手硬脑膜压力不高则回置骨瓣，共16例。标准去骨瓣减压组则按照江基尧介绍的标准去大骨瓣方法[2]，采用问号形标准皮瓣，手术切口开始于颧弓上耳屏前1cm，于耳廓上方向后上方延伸到顶骨正中线，后沿正中线向前至前额部，骨窗向下尽量咬低蝶骨嵴和颞骨，显露出蝶骨平台及颞窝。清除硬脑膜外血肿后，放射状剪开硬脑膜，并以人工硬脑膜严密缝合行减张缝合。

3 预后标准和观察指标

按伤后12个月格拉斯哥预后评分（glasgow outcome scale，GOS）作为预后评定，GOS评分通过患者复诊、电话随访等方式获取，分数由专业神经外科中级职称以上医师评判，分为预后较好（良好和中度残疾，4～5分）和预后不良（重度残疾、植物生存和死亡，1～3分）。

将年龄、入院时GCS评分、硬膜外血肿量、中线移位情况、环池状态、脑干是否受压、是否合并脑挫裂伤及开颅骨瓣大小8个相关指标进行量化、赋值。结果按预后较好和预后不良为两级。见表1。

4 统计学分析

数据分析应用SPSS 17.0软件。先对各自变量行单因素分析，筛选出与预后相关的因素，再将有统计学意义的指标行Logistic回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。

结果

统计结果示，伤后6个月预后（GOS评分）：死亡1例，植物生存5例，重残12例，中残15例，恢复良好39例。利用单因素法对相关数据进行分析结果表明，预后较好组与预后不好组在患者年龄、入院GCS评分、硬膜外血肿量、环池状态及开颅骨瓣大小存在明显差异（P<0.05），具有统计学意义。见表2。

利用多因素Logistic回归法对相关数据进行分析结果表明，患者入院时GCS评分和开颅骨瓣大小与其预后有密切关系（P<0.005），具有统计学意义。见表3。

讨 论

单纯急性硬膜外血肿是指不合并脑挫裂伤、脑肿胀的硬膜外血肿，其占位效应及对颅内压的影响主要与血肿量及血肿部位有关，一般认为，幕上血肿量>30 ml（颞部血肿>20 ml），血肿厚度>10 mm，CT扫描提示中线向对侧移位>5 mm，基底池受压，临床有明显颅内压增高征象者，应行急诊手术。单纯硬膜外血肿清除术通常应该复位骨瓣，仅对于巨大硬膜外血肿并发脑疝时间较长的患者，术后由于可能并发严重脑梗死，才考虑行硬膜剪开减张缝合，并去除骨瓣[3]。而对于合并创伤性弥漫性脑肿胀的急性硬膜外血肿由于病理生理机制更加复杂，对颅内压的影响和占位效应不仅仅取决于血肿的大小和部位，有时脑肿胀往往是引起颅内高压的主要原因。手术如仅仅行血肿清除或血肿清除加小骨瓣减压并不能解除脑受压及有效控制颅内压。

创伤性急性弥漫性脑肿胀（post-traumatic acute diffuse brain swelling，PADBS）是一种特殊类型的颅脑损伤，多为高速对冲性损伤或旋转伤，伤后早期意识障碍往往不一定很深，且缺乏特异性的症状和体征，主要表现为头痛、恶性、呕吐和烦燥不安等颅内高压症状。诊断主要依据CT影像，主要表现为伤后短时间内出现侧脑室、脑池、脑裂、脑沟受压或消失，尤其是脑干周围池的受压或消失[4]。单纯的PADBS多表现为双侧大脑半球对称性的弥漫性肿胀，脑室系统明显受压，脑池受压或消失，中线结构无明显移位。临床上更为常见或易被忽视的是另一种类型，即一侧大脑半球有明显脑挫裂伤并硬膜下血肿，或一侧颅腔有硬膜外血肿，但同时合并有严重的一侧大脑半球或双侧大球弥漫性脑肿胀，表现为脑室、脑裂、脑池消失，最为典型的是中线移位程度与血肿厚度不成比例。

PADBS的病理生理基礎主要在于外伤致下丘脑、中脑网状结构、蓝斑等血管调节中枢损伤，引起脑血管自动调节功能丧失[5]，导致脑血管广泛扩张使脑血管总容量大幅度增加而造成颅内压急剧增高，如合并急性硬膜外血肿，则颅内压增高更加迅速，脑灌注压明显下降，或者导致脑疝，因而导致患者死残。因此PADBS救治的核心是有效控制颅内压，对于有颅内高压的患者需尽快解除脑受压、降低颅内压，较高的颅内压往往意味着更差的预后[6]。对于单纯硬膜外血肿，除非并发严重脑疝（临床上出现双侧瞳孔散大或一侧瞳孔散大时间较长），一般情况下及时清除硬膜外血肿即可解除脑受压，多数情况下不必去骨瓣减压可将骨瓣置回或小骨瓣减压即可，但对于合并PADBS的硬膜外血肿的患者，由于造成颅内高压的主要原因往往是弥漫性脑肿胀，或即便早期造成颅内高压的原因是硬膜外血肿，硬膜外血肿清除后弥漫性脑肿胀仍会持续进展，因此骨瓣不去除或去小骨瓣多数情况不能达到充分的减压，从而不能有效控制颅内压，甚至术后容易出现创伤性脑梗死及切口疝等严重并发症，导致预后不良，死亡或严重残疾。魏璐城等[7]认为，PADBS的病情进展快，易出现难控制的颅内高压及脑疝，往往在短时间内死于脑干功能衰竭。而标准大骨瓣减压手术主要具有暴露范围广，可以有效降低颅内压的作用，特别是显露前中颅窝底，可使颞叶和部分额叶能向外凸出，减轻对脑干及外侧裂血管的压迫等优点[8]，阻断因PADBS带来的继发性脑组织损伤。Cooper等[9]研究表明在弥漫性脑肿胀患者中，去大骨瓣减压组较保守药物治疗组有着更低的颅内压负荷及更短的ICU住院时间。但是保守治疗组患者伤后6个月GOS-E评分低于保守组。但该研究中存在实验组病例数不足、瞳孔反应基线未校正以及脑肿胀类型未分组等问题会对结果产生影响[10-12]。相关研究[13-16]表明，大骨瓣开颅术治疗PADBS显著提高临床疗效，减压彻底，改善患者的预后，降低死亡率和致残率，提高术后的生活质量。本研究多因素分析结果也表明，影响合并PADBS的幕上额颞顶部急性硬膜外血肿患者预后的独立危险因素为入院GCS和开颅骨瓣大小。因此，对于此类患者，笔者认为在清除硬膜外血肿的同时应常规行同侧标准大骨瓣减压，可降低此类患者的死残率，改善预后。

当然，本研究为单中心回顾性研究，且样本量有限，结果仅起参考作用。期待进一步的严格设计的多中心、前瞻性对照研究，以证实本研究结果。

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