集束化管理在降低新生儿PICC堵管风险中的应用

姚荣芳

【摘  要】目的：探讨集束化管理在降低新生儿经外周置入中心静脉导管（PICC）导管堵塞风险中的应用效果。 方法：回顾性分析2016年在我院新生儿科行PICC置管患儿发生导管堵塞的原因，实施改善置管前导管及血管的选择、置管过程中加强对患儿临床症状、表现、体温等体征的观察、调整药物输注顺序及不同药物间予以冲管、正确冲封管等集束化管理措施。结果：2017年 我院新生儿科 PICC 置管导管堵塞的发生率明显低于干预前，差异有統计学意义（P < 0.05）。 结论：集束化管理能明显降低新生儿 PICC 导管堵塞风险，值得临床推广应用。

【中图分类号】R472       【文献标识码】A      【文章编号】1672-3783（2019）12-0294-02

集束化管理是指一组护理干预措施，每一个元素都经临床证实能提高患者结局，他们的共同实施比单独执行更能提高患者结局 [1]。 PICC 能为患儿提供中长期的静脉治疗通路，减轻患儿反复静脉穿刺的痛苦，减少各种静脉治疗并发症的发生、保护血管，已广泛应用于新生儿科病房。笔者对干预组患儿实施集束化管理，有效的降低了PICC导管堵塞的风险，效果良好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2016年在我科住院行PICC置管患儿30例，男16例，女14例，年龄1天～28天，设为干预前组。将2017年在我科行PICC 置管患儿29例，男14例，女15例，年龄1 天 ～28天，设为干预组。两组患儿性别、年龄比较差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法 干预前组采用 PICC 常规置管及维护。干预组在常规置管及维护的基础上实施以下集束化管理。

1.2.1 做好置管前准备工作。有研究认为，三腔瓣膜导管可对血液回流予以有效抑制，能够有效防止堵管，其他导管并无这一功能，因此在置管前应尽量为患儿选取适当的导管。若患儿血液较为黏稠 且穿刺时间较长，则穿刺前应利用肝素盐水注满导管，之后再展开穿刺。

1.2.2  在置管时首选贵要静脉，因这一静脉较粗且血管比较直，置管长度应控制在导管尖端的位置为上腔静脉、右心房交界位置，从而降低血栓发生率。在穿刺时，需要注意局部情况的变化，一旦发现血管皮肤发红、穿刺侧肢体肿胀等现象，则需要立即查看处理，从而避免堵管等症状的发生。

1.2.3  新生儿基本不具备反应能力，因此当其出现不适时，无明显行为表现，多表现为面色苍灰、精神萎靡、喂养不耐、黄疸持续不退等症状，而重症新生儿则可能出现呼吸暂停等症状，因此医护人员要加强对小儿临床症状、表现、体温等体征的观察，及时发现异常现象并进行有效的处理。

1.2.4  有研究发现，在输液时先加入高渗、黏稠度高、刺激性强的乳剂及药液，之后再输入刺激性较小的晶体液及等渗液等，可有效预防导管堵塞。在注射药物时，不同药物间应以生理盐水进行冲管后给药，以免药物出现配伍禁忌，造成沉淀物导致堵管。

1.2.5  使用正确的冲管和封管方法。输液过程中使用10ML注射器抽吸生理盐水2-3ML每4-6小时正压脉冲式冲管一次;输液毕使用1U/ML的肝素液正压封管。

1.2.6  在日常操作中，医护人员要严格按照操作程序，精心、科学、仔细的进行日常护理，加强对患儿的观察。注意输液速度（大于3ML/小时），避免置管侧受压，保持输液顺畅，避免发生血液凝固堵塞。

2 结果

两组患儿发生导管堵塞的比较见表1

3 讨论

集束化管理是近年来重症监护专业内的一个新名词，是循证实践指南在临床护理中的一种有效措施，该护理方法将目前已被临床证实的一系列有效护理措施集中实施，使患者在住院期间能够得到更好的护理。集束化管理是一种科学化的管理模式，是将有利于患者的护理元素收集起来编制一套护理方案，将有效的护理干预措施实施于临床护理中。它源于循证医学包含多个措施，且每个干预措施都是得到临床证实，能够提高患者的临床结局，并且将这些干预措施合并起来一起实施比单独实施效果更好。

经外周静脉置入中心静脉导管（peripherally inserted central venous catheters，PICC）是指由外周静脉（包括头静脉、肘正中静脉、贵要静脉）置入，且尖端位于上腔静脉中下 1/3 的深静脉置管技术。PICC具有操作简单， 创伤小，成功率高，并发症较其他深静脉置管少等特点，在新生儿已广泛地应用，尤其是为危重早产儿的救治提供了中长期输液选择，建立了生命的通道，减轻了患儿的痛苦。但是，在临床使用过程中经常会因为各种并发症影响其使用，其中以导管堵塞发生率最高。

PICC置管减少各种药物对外周血管的刺激，减少穿刺次数，保护了血管，减轻了患儿的痛苦，在新生儿科病房被广泛应用。“集束化管理”理念的形成是将循证文化引入床边管理并为重症患者普遍存在的某种疾病创造最佳的实践指南 。选择最适宜的导管可有效防止血液的返流;注满肝素盐水的导管可有效防止血栓形成;选择粗直的血管可提高送管成功率，避免反复送管的损伤。回血堵管为引起 PICC堵管的主要原因，由于 PICC导管导入较长，又长期漂浮在血管中，会对正常血流产生一定影响，形成涡流而产生微血栓。最常见的原因是导管顶端微血栓的形成 [2]。有部分研究认为封管液过少，推注时的速度过快或过慢，导管内未达到正压导致血液回流致使凝血块堵塞血管也是血栓形成的原因 [3]。在 PICC 导管留置时，利用“A-C-L” 导管维护程序可有效预防 PICC 堵管现象发生。停止输液时先用生理盐水 2 ～ 3ml 脉冲式冲管，再用浓度为 1U/ml 的肝素盐水 0.5 ～ 1.0ml 正压封管。药物反应、静脉高营养液的长期输注等也是堵管的常见原因，故不同药物间的冲管和常规定时冲管尤为重要。日常护理中动作轻柔，注意避免患儿体位的突然变化，尽量减少臀部抬高的角度，避免哭闹等可减少堵管。

PICC导管堵塞严重影响 PICC 导管留置使用时间、是否能满足静脉治疗需要。护士应充分认识到 PICC导管堵塞的危害，积极采取有效的集束化管理措施，保障导管正常使用，发挥导管最大作用，促进患儿早日康复。

参考文献

[1] 单君， 朱建华， 顾艳荭 . 集束化护理理念及其临床应用的研究进展[J] . 护士进修杂志， 2010，25（10） ：889—890.

[2] 郝祥梅，王丹丹，房莉.新生儿经外周静脉穿刺中心静脉置管堵管原因分析和护理对策[J].现代医药卫生，2012，28 （3）：415.

[3] 相学园，周婧，宫静萍，等.PICC导管堵塞的原因及护理进展[J].全科护理，2015，13（8）：683.