1 268 例胆总管结石治疗体会

李 勇，孙登群，范育林，曹葆强，李凯琅，李宗寅

胆总管结石的治疗方式有传统开腹胆总管探查手术（common bile duct exploration，CBDE）、腹腔镜下胆总管探查术（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）和逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP）、 经 内 镜Oddi 括 约肌切开术（endoscopic sphincterotomy，EST）或经内镜十二指肠乳头切开术[1,2]，现将武警安徽总队医院1 268 例胆总管结石的治疗体会加以总结和分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2014-05 至2019-05，我院收治胆总管结石病例1 268 例。其中胆囊结石合并胆总管结石1 158 例，胆囊切除术后（包括二次以上胆道术后）再发胆总管结石83 例，单纯胆总管结石27 例。男464例（36.59%），女804 例（63.41%）。年 龄16～87 岁，平均（52.45±4.18）岁。1 268 例已排除保守治疗的病例。在手术方式选择方面充分尊重患者意愿，在手术前将3 种治疗方案及其已知可能发生的风险告知患者，让患者自行选择治疗方法。结果开腹手术（包括腹腔镜和ERCP 失败中转）共269 例（21.21%），腹腔镜下胆总管探查术739 例（58.28%），ERCP-EST 260 例（20.51%）。

1.2 方 法 比较3 种治疗方式的住院时间、严重并发症（指因该并发症导致住院时间延长1 周以上或伴有输血、需住重症监护室（Intensive Care Unit，ICU）治疗、需再次手术、并发胰腺炎等情况）发生率、结石残留率。

1.3 统计学处理 采用SPSS 13.0 统计软件进行数据分析，计量资料以表示，组间比较采用F 检验；计数资料以频数和率表示，组间比较采用Pearson χ2检验，以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结 果

传统开腹手术住院时间7～26 d，平均（12.70±2.91）d；严重并发症2 例（0.74%），分别为出血1 例（0.37%），胃肠损伤1 例（0.37%）；术后发现胆总管结石残留1例（0.37%）腹腔镜下胆总管探查住院时间6～31 d，平均（8.52±3.11）d；严重并发症6 例（0.81%），分别为出血2 例（0.27%），胆漏3 例（0.41%），术后T 管脱落1 例（0.14%）；术后发现胆总管结石残留3 例（0.41%）。ERCP 住院时间5～42 d，平均（11.14±4.46）d，包括同一次住院切除胆囊和治疗并发症的时间，并发症13 例（5.00%），分别为胰腺炎9 例（3.46%），出血2 例（0.77%），十二指肠损伤2 例（0.77%），术后胆总管结石残留1 例（0.39%）。发生并发症病例经治疗后均痊愈出院，无死亡和遗留残疾病例。

经统计分析，三种治疗方法中LCBDE 住院时间较短（表1），并发症发生率较低；CBDE 的严重并发症发生率为0.74%，LCBDE 的严重并发症发生率为0.81%，ERCP-EST 的严重并发症发生率为5.0%；严重并发症发生率比较与结果：CBDE 与ERCP-EST 比较，结果为χ2=134.562，P*＜0.001，LCBDE 与ERCP-EST 比较，结果为χ2=147.381，P*＜0.001，CBDE 与LCBDE 比较，结果为χ2=1.398，P*＞0.050；（*为了降低第二类误差，将检验标准设为0.05/3=0.017），ERCP-EST 严重并发症发生率最高；CBDE 的住院时间较长，并发症发生率较低。三种方法的结石残留率无明显差别。

3 讨 论

胆总管结石是胆道系统常见疾病经常伴随胆囊结石，病情严重时可危及患者生命，一经发现应及时治疗，以手术治疗为主[3]。手术治疗的原则是：（1）术中尽可能取尽结石；（2）解除胆道狭窄和梗阻，去除感染病灶；（3）术后保持胆汁引流通畅，预防胆石再发。开腹胆总管探查在腹腔镜技术未发明前一直是治疗本病的主要方法，随着微创技术的发展，腹腔镜下胆总管探查和ERCP-EST 显现出传统开腹手术无法拥有的优点，现在的医疗领域已发展成腹腔镜胆总管探查占主导地位，ERCP-EST 和开腹手术做为必要补充[4,5]。

表1 三种治疗方法的住院时间、严重并发症、结石残留率比较

3.1 开腹胆总管探查取石 在二级及以上医院普遍开展，在没有开展腹腔镜及ERCP-EST 的条件下，仍然是治疗胆总管结石的主要手段。优点是在直视下操作，术野显露容易，手术者能直接用手探查胆总管及肝脏、胰腺、胃肠等其他相邻脏器，并发症发生率低。缺点是开腹手术创伤大，患者住院时间长，本组平均（12.70±2.91）d，恢复慢。随着腔镜技术的发展，对单纯的胆总管结石合并胆囊结石的治疗，开腹手术有逐步被取代的趋势，但是对于二次以上的胆道手术和有过上腹部手术史的患者，因腹腔内的广泛粘连，影响了腹腔镜的术野，如果强行腹腔镜下手术将增加手术并发症的几率，所以开腹胆总管探查仍无法被完全替代[6]。本组研究中发生一例胃肠道损伤，该患者因两次上腹部手术导致上腹部广泛致密粘连，术中分离时引起损伤，此时若强行用腔镜更难以完成手术。

3.2 ERCP-EST ERCP-EST 或经内镜乳头切开术（endoscopic papillectomy, EPT）适于数量较少和直径较小的胆总管下段结石。适应于直径1 cm 以内的结石。特别是继发性结石，多因结石小、数量少，容易嵌顿于胆总管下段、壶腹或乳头部。这种治疗方法的优点是创伤小、疗效快（指仅需治疗胆总管结石的患者，无需麻醉和带T 管），更适于年老、体弱或已做过胆道手术的患者，因需术中造影故结石残留率低。缺点是受结石大小、多少的影响，技术难度大，易并发胰腺炎、出血、穿孔等并发症（5.0%），且一旦发生后果都比较严重；需要再手术治疗胆囊结石，因为并发症的因素和需要再手术治疗胆囊结石的原因导致住院时间延长，本组平均（11.14±4.46）d，如果系治疗顺利的无胆囊结石的胆总管结石病例，其住院时间最短（5 d 左右）。十二指肠乳头切开术可能伴随远期并发症，如影响正常收缩功能，可能发生肠液返流和胆道反复感染等严重后果。该方法只适合于少数胆总管结石患者，从患者的选择亦可看出其无法替代腔镜下胆总管探查手术[7]。

3.3 CBDE适用于单纯胆总管结石或合并胆囊结石的患者 美国有超过45%的外科医生在开展该手术[8,9]，国内则把微创治疗胆总管结石作为首先方法[10-13]。对于胆总管结石大于1 cm，或者患者年纪轻，为保留良好的十二指肠乳头功能，合并胆囊结石的患者，在腹腔镜下胆囊切除同时，镜下胆总管探查可以减少治疗步骤。曾行腹腔镜下胆囊切除的患者再发生胆总管结石，除了经内镜Oddi 括约肌切开术或经内镜十二指肠乳头切开术治疗，同样也可以使用腹腔镜行胆总管探查取石。对于经内镜Oddi 括约肌切开术或经内镜十二指肠乳头切开术失败的患者，也可以尝试使用腹腔镜行胆总管探查取石。在进行胆道取石时，如果条件许可，可以使用纤维胆道镜在直视下用取石网篮套取结石，对Oddi 氏括约肌的影响小，结石残留率低，效果更佳,我院较早开展胆道镜技术并常规应用于手术中，故结石残留率低。取出结石后可根据具体情况决定一期胆管缝合或放置T 形管引流。这种手术方法的优点是创伤较小，恢复较快，该手术相比较开腹手术，大大缩短了住院时间，本组平均（8.52±3.11）d，不受结石大小、多少的影响，同时能切除胆囊治疗胆囊结石，并发症发生率也不比开腹手术高，一期缝合胆总管时可以不用带T 形管出院，缩短了治疗时间，减轻了患者痛苦[14]。缺点是需要有熟练的腹腔镜手术基础；没有胆道镜辅助的情况下可能发生结石残留；若带T 形管出院则保留T 形管时间较长，一般为两个月，如行术后纤维胆道镜取石治疗则需要三个月时间使窦道牢固。国内外的一些医院通过让外科医生在模拟器上练习，使得他们能熟练的掌握腹腔镜技术，从而使腹腔镜下胆总管探查能够更加普及[15]。

通过本次研究发现，腹腔镜下胆总管探查术适合于大多数胆总管结石患者，已成为主流术式，但对于多次胆道术后和有过上腹部开腹手术史的患者有其局限性，传统开腹手术和ERCP-EST 可以作为很好的备选术式。而ERCP-EST 因其并发症的高发率、操作的复杂性，决定其难以替代LCBDE。开腹胆总管探查是没有微创技术医院的治疗方法，也是微创治疗失败后的补救手术方法。这三种治疗胆总管结石的方法是互为补充的，腹腔镜下胆总管探查术为主，另两种作为补充，都是有效的治疗方式。