当归四逆汤组方在游离皮瓣修复手部组织缺损中的应用

张 宁，贺椿媛，宿晓雷，刘 妍，赵建勇

手部组织缺损是手外科急症中常见病，在创面较清洁或损伤急性期过后，常以游离皮瓣修复，以达到覆盖创面、闭合伤口的目的[1]。此类手术要求术中操作精细、高质量吻合血管，然而术后血液粘稠度高、血栓形成、血管痉挛、感染、疼痛等因素，常导致术后血管危象，皮瓣坏死[2-3]。我院于2011年6月—2017年6月纳入60例患者，通过随机对照的方法，观察当归四逆汤组方在游离皮瓣修复手部组织缺损中的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准：（1）手部外伤导致皮肤等组织缺损。（2）年龄20～55岁。（3）血管条件良好，在创面较清洁情况下行游离皮瓣修复手术，高质量吻合血管。排除标准：（1）合并较严重的心脑血管、肝、肾疾病及高凝血状态。（2）血管质量不佳，吻合质量不高。

本组共60例，男47例，女13例；年龄21～52岁，中位年龄（35.8±8.7）岁。按随机数字表分为对照组及观察组各30例，组间基线资料差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。经医学伦理委员会审核,患者签署知情同意。

1.2 治疗方法 首先彻底清创手部创面，清除污染、坏死组织，直至新鲜组织暴露。生理盐水冲洗，探查创面组织缺损情况，并测量皮肤缺损面积。暴露受区动静脉，必要时暴露感觉神经并标记。于下肢足部或腿部，根据手部组织缺损情况选择适合的供区，根据动静脉走行切取较创面稍大的游离皮瓣。小心止血，精细操作，保护好供区皮瓣动静脉。在保证供区不受功能影响的情况下，精准切取修复所需的皮肤组织。将游离皮瓣覆盖手部创面，简单部分缝合固定。截取动静脉至合适长度，在Leica手术显微镜下，精细吻合动静脉及神经。通血试验良好后，缝合创面。足部或腿部供区采用直接缝合，或中厚游离皮片植皮闭合创面。

对照组30例术后常规卧床，烤灯照射皮瓣保暖、活血，采用抗生素、低分子肝素钙、罂粟碱抗感染、抗凝、抗痉挛治疗。3 d后，无感染者停用抗生素。7 d后停罂粟碱、低分子肝素钙，并可于床上坐起活动。10 d后停烤灯，下地活动。观察组30例除采用上述方案外，应用中药当归四逆汤口服。组方：当归12 g，桂枝9 g，白芍9 g，细辛3 g，通草6 g，甘草6 g，大枣12 g。1剂/d，水煎分2次口服。

1.3 观察指标 手术后2周，采用中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准的血液循环状态评价标准评定[4]。优：皮瓣颜色红润，术后无水泡生成及皮缘坏死。良：皮瓣颜色红润，术后皮瓣少量水泡生成。可：皮瓣颜色暗紫，部分皮缘坏死，经过后期换药逐渐愈合。差：皮瓣颜色灰暗，皮温低，无红白反应，需二次手术处理。

1.4 统计学方法 所有的统计均借助于SPSS 20.0软件进行。计量资料通过均数±标准差表示；计数资料通过频数表示。计量资料通过完全随机两样本t检验进行比较；计数资料则通过卡方检验或Fisher确切概率法进行比较；等级资料通过Wilcoxon秩和检验进行比较。P＜0.05认为差别有统计学意义。

2 结果

观察组优14例，良9例，可7例，差0例，优良率77%，成活率100%。对照组优8例，良7例，可14例，差1例，优良率50%，成活率97%。就优良率而言，两组差别有统计学差异，且观察组优于对照组（P=0.032），见表1; 就成活率而言，两组未见统计学差异（P=0.500）见表2。就感染率而言，两组未见统计学差异（P=0.500）见表3。

表1 两组皮瓣术后优良率的比较(n)

表2 两组皮瓣术后成活率的比较

表3 两组皮瓣术后感染率的比较

3 讨论

20世纪70年代初，游离皮瓣移植术的开创，使得修复外科领域取得突破性变革。随着显微外科设备的改良和显微手术技术的发展，经过几十年不断对皮瓣的研究和对手术的改进，吻合血管的游离皮瓣目前已经成为修复手部组织缺损的重要方法之一。游离皮瓣供区丰富，选择多样，可以根据手部创面的大小，选择大小相近、质地相似的游离皮瓣达到精准修复。可以根据手部骨、肌腱、血管神经等组织的缺损情况，选择游离复合组织瓣达到手部功能的重建。同时游离皮瓣薄、外形好，多以动脉穿支血管为蒂，不影响主干血管，可减少对供区损伤及并发症的产生。此类手术要求术中精细操作、术后规范用药及密切护理，一旦皮瓣缺血坏死，不但会损失供区组织，同时会延长受区的治疗周期，对患者心理也是一种打击。因此，如何保障游离皮瓣成活成为此类手术的关键所在。皮瓣移植术后患者疼痛，并且血管容易受周围环境温度影响而痉挛。患者卧床静养使血液呈高凝状态，血管吻合口处易发生血管栓塞。皮瓣区暴露观察容易引起术后伤口感染。以上多种因素均容易导致皮瓣血管危象，影响皮瓣移植的成活率[5-8]。

中医学认为，肢体损于外，则气血伤于内，营卫有所不贯，脏腑由之不和。由于损伤血脉经络，筋骨离断，血不循经，血液不能循环流注，溢于脉外，离经妄行，致血虚阳弱。术后平卧静养致经脉凝滞，恶血留滞，瘀血积聚阻滞经络，血行之道不得宣通，瘀血停积，血脉运行不利。再加上指体外露，易感邪寒，从而形成血虚夹寒，血瘀夹寒之证。当归四逆汤为桂枝类方，用于“手足厥寒，脉细欲绝”之血虚寒厥证[9]。《伤寒论·辨厥阴病脉证并治方》351条：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之”。本方多由营血虚弱，寒凝经脉，血行不利所致，治疗以温经散寒，养血通脉为主。素体血虚而又经脉受寒，寒邪凝滞，血行不利，阳气不能达于四肢末端，营血不能充盈血脉，遂呈手足厥寒、脉细欲绝。本方以桂枝汤去生姜，倍大枣，加当归、通草、细辛组成。方中当归甘温，养血和血；桂枝辛温，温经散寒，温通血脉，为君药。细辛温经散寒，助桂枝温通血脉；白芍养血和营，助当归补益营血，共为臣药。通草通经脉，以畅血行；大枣、甘草，益气健脾养血，共为佐药。重用大枣，既合归、芍以补营血，又防桂枝、细辛燥烈大过，伤及阴血。甘草兼调药性而为使药。故此方温阳与散寒并用，养血与通脉兼施，温而不燥，补而不滞。现代药理研究证明，当归、桂枝、白芍、细辛能显著增加冠脉流量，降低冠脉阻力和心肌耗氧量，增加心排出量，同时扩张肢端细小动脉，改善微循环。因此，当归四逆汤具有扩张血管，降低血液粘稠度，抗凝及抗血栓形成的功效[10-12]。在临床治疗上有重要意义，也是本方“温经散寒，养血通脉”的基础。白芍、细辛通过关闭神经细胞内膜Na+通道，产生局麻作用而达到镇痛效果，且对组胺所致炎症有显著的抑制效果[13]。研究发现，当归四逆汤同时具有解痉作用，主要是由于白芍所含的白芍总苷抑制前列腺素E2的合成与释放[14-15]。因此，当归四逆汤兼有抗凝、抗血栓形成、扩张末梢血管、增加血管灌流量作用，镇痛、抗炎作用及解痉作用。

本研究结果显示，当归四逆汤在游离皮瓣修复手部组织缺损后应用，符合游离皮瓣移植术后的抗凝、抗炎、抗痉挛的三抗治疗原则，在游离皮瓣优良率方面明显高于对照组，可以获得满意的治疗效果。