低压力负压治疗糖尿病缺血性足溃疡的临床研究

闫程程，鞠 上，黄天一，连晓彤，李 创，李伟红，张定坤

糖尿病足具有较高的致残率和致死率，在我国，糖尿病足溃疡已成为慢性伤口的主要原因[1]。尤其是当出现肢体缺血时，患肢易溃难愈，治疗周期长、难度大。负压伤口治疗技术（negative pressure wound therapy，NPWT）通过将吸引装置与特殊的伤口敷料连接，使伤口保持在负压状态，从而达到伤口治疗的目的。我院自2016年2月—2018年2月采用低压力负压治疗糖尿病足溃疡120例，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组共160例，男93例，女67例；年龄44～75岁，平均66岁。均符合1999年世界卫生组织（WHO）糖尿病足的定义。

1.2 纳入标准 （1）年龄40～75岁；（2）缺血程度为中度缺血，踝肱指数（ankle brachial index，ABI）0.41～0.70[2]；（3）瓦格纳分级 1～2 级；（4）血红蛋白＞100 g/L[3]，糖化血红蛋白＜8%；（5）签署知情同意书，自愿参加本研究。

1.3 排除标准 （1）清创后组织松脆，触之易出血难止，或凝血机能障碍，不能立即进行NPWT；（2）伤口疼痛剧烈，不能耐受NPWT；（3）伤口局部感染不能有效控制或同时合并其它重要器官感染，如呼吸道、泌尿系统感染；（4）合并恶性肿瘤或重度贫血。

1.4 基础治疗 所有患者均进行系统的内科基础治疗，戒烟酒、糖尿病饮食，控制血压、血糖、血脂水平。等待细菌培养结果期间，依据足感染的严重程度及可能的病原体，经验性地选择抗生素，依据细菌培养和药敏试验的结果制定最终抗感染方案[3]。治疗前首先进行伤口床准备，清除感染较重、已失活的组织，对深部脓腔和窦道进行扩创，并最大程度地保留伤口未完全失活组织。每次换药时，均仔细评估伤口，如伤口出现感染或坏死，及时进行清创。

1.5 分组与治疗 采用随机数字表法将160例随机分为2组，观察组120例，对照组40例。两组基线资料差异无统计学意义（均P＞0.05）。见表1。观察组（A组）再分为3个亚组，分别为采用120 mmHg负压治疗（A1组）、90 mmHg负压治疗（A2组）及60 mmHg负压治疗（A3组）。负压装置采用VAC® Therapy（美国Kinetic Concepts公司）。根据伤口大小修剪合适的泡沫敷料，置于伤口床，常规消毒，用半透膜将其密封。外接负压吸引管，连接负压设备，负压模式选择间歇模式（吸引5 min，停止2 min）。7天更换一次负压辅料。治疗期间密切观察封闭膜的封闭情况，如果发现有漏气，及时封闭缺口。对照组（B组）每日常规换药治疗，予碘伏、生理盐水清洗伤口，无菌敷料覆盖、包扎。

表1 两组患者治疗前基线资料比较

1.6 观察指标 （1）透明方格纸描记伤口轮廓、image J图像处理软件计算大小，记录治疗前、治疗2周、4 周时的伤口面积；（2）采用糖尿病足溃疡疗效指标量化与赋分标准（表2）[4]，记录治疗前、治疗2周、4 周时伤口局部情况变化；（3）采用疼痛视觉模拟量表评估治疗过程的疼痛程度。

表2 糖尿病足溃疡疗效指标量化与赋分标准

1.7 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件。正态分布的连续变量以（）表示。计数资料采用百分率表示。两组间均数比较使用独立样本t检验，多组间比较采用单因素方差分析，多组间两两比较采用SNK检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 伤口面积和症状积分及疼痛评分 组内比较，A组伤口面积、症状积分及疼痛评分均较治疗前明显缩小（P＜0.05），且随治疗时间的延长而效果明显。亚组中，A1组在治疗2周后疼痛评分与治疗前无统计学差异（P＞0.05），伤口面积及症状积分均较治疗前明显缩小（P＜0.05）；治疗4周后，3项指标较治疗前改善（P＜0.05）。A2、A3组数据变化同A组。B组治疗2周后，疼痛评分与治疗前无明显差异（P＞0.05），伤口面积及症状积分均较治疗前缩小（P＜0.05）。治疗4周后，3项指标均较治疗前改善（P＜0.05）。

组间比较，治疗2周、4周时，A组伤口面积、伤口症状积分及疼痛评分均低于B组（P＜0.05）。A组3个亚组之间，伤口面积、伤口症状积分无明显差异（P＞0.05），疼痛评分为 A1＞A2＞A3（P＜0.05）。与B组比较，A1组伤口面积及伤口症状积分结果显著低于B组（P＜0.05），疼痛与B组无统计学差异（P＞0.05）；A2、A3组伤口面积、伤口症状积分及疼痛评分结果低于B组（P＜0.05）。见表3、4。

表3 两组患者伤口面积和疼痛评分及局部症状积分比较

表4 A组3个亚组患者伤口面积和疼痛评分及局部症状积分比较

2.2 不良反应和安全性 在治疗过程中，A组有38例、B组有15例伤口出现需要清创的坏死组织，清创后继续进行NPWT或换药治疗（P=0.497）。其 中 A1组 11例、A2组 15例、A3组 13例（P=0.634）。两组治疗过程中均无脱落病例。两组均未出现重度感染、剧烈疼痛或严重的心脑血管疾病等必须终止试验的情况。

3 讨论

糖尿病并发周围动脉疾病的概率是非糖尿病患者的2倍。对于糖尿病足患者，下肢动脉病变是导致其截肢的重要危险因素[5]。在缺血状态难以改善的情况下，加速糖尿病足溃疡愈合，是提高患者生存质量以及保肢的重要手段。

ABI是反映下肢血管状态的量化指标，ABI的正常参考值为1.00～1.30，0.91～0.99为临界状态，ABI＞1.3或更高通常提示血管钙化、动脉弹性受损。ABI＜0.90被定义为ABI异常的截点，0.71～0.90为轻度缺血，0.41～0.70为中度缺血，≤0.4为重度缺血[2]。据文献报道，ABI敏感性达到95%，特异性达到99%[6]。操作简便且无创，故选为本研究评估缺血状态的指标。

NPWT的作用机制可概括为增加创面血流，促进血管生成，清除创面细菌，阻止创面渗出液进一步渗出，减轻水肿及刺激细胞增殖[7]。相关文献报道，NPWT 治疗糖尿病足伤口可以提高溃疡愈合率、缩短伤口愈合时间，且能降低复发率及大截肢率，减少抗生素的应用。其在保护伤口、减少医疗费用及改善患者生活质量等方面的优势，得到了普遍认可[8]。然而，在一些文献中指出[9-10]，NPWT应避免应用于缺血性溃疡，认为其可能会导致血供不好的伤口发生进一步组织坏死，但伤口情况恶化的具体原因目前尚未明确。有的学者认为，NPWT产生的局部压力会压迫伤口附近的毛细血管，导致血管管径狭窄或闭塞，加剧伤口的缺血进而使伤口情况进一步恶化。但也有学者通过临床试验发现，80 mmHg的负压和125 mmHg的负压对伤口血流量的影响是相似的[11]。

在临床实践中，当我们将NPWT用于中度缺血的糖尿病足溃疡时，依然可以有效促进伤口愈合。故在本研究中，我们先将患者分为2组，对A组进行NPWT治疗，B组进行常规换药治疗，比较二者的伤口面积、症状积分及疼痛程度。发现在治疗中度缺血的糖尿病足溃疡时，相较常规换药治疗，NPWT在加速伤口缩小、促进肉芽生长方面仍具优势。而在A组的3个亚组中，A3组的疼痛评分则明显低于另外两个亚组。故我们认为，中度缺血的糖尿病足溃疡能通过NPWT获益。NPWT没有导致组织进一步坏死，低压力负压与标准负压相比，没有明显的疗效差异，但治疗过程中疼痛明显减轻。