超声引导下聚多卡醇注射治疗复发下肢静脉曲张的临床研究

刘振斌，王 刚，李梦虎，华 齐，李艳芳

下肢静脉曲张是临床常见病，发病率高。患者在实施一期手术治疗以后，有较高的复发率，对患者的生活质量会造成严重影响，大部分患者须接受二期手术治疗。传统手术的创伤较大，恢复时间长且并发症较多，手术切口多，美观性差，术后满意度差，且剥脱术后仍有复发可能。近年来超声引导下泡沫硬化剂治疗（ultrasound-guided foam sclerptherapy, UGFS）以其微创及疗效确切等优点在临床工作中得到广泛应用，代替传统剥脱手术在下肢静脉曲张治疗中取得了良好的效果[1]。本研究对我院2017年3月—2018年10月的40例复发下肢静脉曲张，采用超声引导下注射泡沫硬化剂治疗，临床疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究共80例，采取数字随机分组法分组，对照组（行点状剥脱手术治疗）40例，男21例，女19例；年龄 30～70岁，平均（50.16±10.02）岁；左侧患肢30例，右侧患肢10例。临床严重程度参照CEAP分级，C3级8例，C4级10例，C5 级患肢15例，C6 级患肢7例。研究组（超声引导下泡沫硬化剂治疗）40例，男20例，女20例；年龄34～71岁，平均（51.36±11.42）岁。左侧患肢28例，右侧患肢12例。临床严重程度参照 CEAP分级，C3级6例，C4级12例，C5级患肢14例，C6级患肢8例。两组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法 手术前的评估：两组患者在手术前均接受彩超检查，确定患者的深静脉回流通畅。无手术禁忌症。

对照组行曲张静脉团点状剥脱手术治疗，于下肢浅静脉团处行多个大小0.5～1 cm大小手术切口，找到曲张静脉团，予以结扎或剥除。研究组行超声引导下泡沫硬化剂治疗，用1%聚多卡醇注射液（安束喜Aethoxysklerol，德国 Lomapharm Rudolf Lohmann GmbH KG公司）与空气按1∶4配制成泡沫硬化剂，应用三通及2个10 mL注射器反复混合约30次，直至泡沫均匀细腻，注意配置泡沫应立即注射，以免安束喜析出泡沫不均匀影响扩散效果。超声引导下用22 G留置针准确刺入血管腔内后每点注入泡沫硬化剂约2～4 mL，总量不超过20 mL，在注射前于血管内注射地塞米松5 mg预防过敏反应，注射时抬高患肢30度，注射后快速活动患肢踝关节以利于泡沫扩散于曲张浅静脉内，并行超声监测硬化剂扩散，注射完毕后应用弹力绷带加压包扎后快步行走30 min，术后7天更换Ⅱ级（压力30～40 mmHg）弹力袜。

1.3 疗效评定标准 记录两组患者的手术时间、术中的失血量、小切口的数量、平均住院时间，随访患者的满意度，术后并发症。

1.4 统计方法 统计两组患者的数据，应用SPSS 19.0统计学软件便于分析，计量资料利用t检验、均数±标准差（）表示，计数资料利用χ2检验、百分数表示，P＜0.05表明差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者指标比较 研究组患者的手术时长为（39.40±4.93）min，出血量为（5.98±3.13）mL，小切口的数量为0个，住院时间为（2.13±1.02）d；患者满意度98%，对照组患者的手术时长为（54.60±9.82）min，出血量为（58.65±12.80）mL，小切口的数量为（6.21±1.91）个，住院时间为（6.68±1.70）d。患者满意度89%。结果显示：研究组患者手术用时短、出血量少、无手术切口，住院时间指标优于对照组，且患者满意度较高。两组数据间差异有统计学意义（P＜0.05）（见表1）。

2.2 两组患者的术后并发症发生情况 患者手术治疗后，观察两组患者的并发症发生率，其中研究组患者发生肺栓塞0例，深静脉栓塞的患者0例，一过性咳嗽的患者1例，局部淤血的患者1例，局部血栓性浅静脉炎1例，局部色素沉着5例。对照组患者发生肺栓塞、深静脉栓塞、咳嗽、局部淤血的例数分别为 0 例、0 例、0例、8例，局部血栓性浅静脉炎3例，局部色素沉着2例（见表 2）。

3 讨论

1944年ORBACH首先应用泡沫硬化治疗静脉曲张，静脉内注射泡沫硬化剂对病变静脉壁的内皮细胞进行化学药物破坏，使曲张浅静脉管壁产生无菌性炎症相互粘连形成条索状纤维化结构而闭合[2]。根据欧洲硬化剂使用指南[3]硬化剂治疗可用于各种类型的静脉曲张，但特别适用于以下情况：隐静脉功能不全、属支静脉曲张、网状静脉曲张、毛细血管扩张（蜘蛛静脉）、术后残余或复发静脉曲张、盆腔来源静脉曲张、腿部溃疡近端的静脉曲张及静脉畸形，对于上述类型静脉曲张的硬化剂治疗均有1A～1B级证据的支持。资料[4]显示，美国选择开放手术治疗大隐静脉曲张的比例只有8.7%，绝大多数倾向于选择微创治疗；同时，接近92%的美国女性患者选择泡沫硬化剂作为首选治疗方式。徐海峰[5]研究发现泡沫硬化剂研究组的CEAP分级显著优于对照组（P＜0.05）；研究组的并发症总发生率（10.26%）显著低于传统手术治疗对照组（23.08%）（P＜0.05），对下肢静脉曲张患者行硬化疗法可减少创伤和并发症，预后良好，临床效果显著。马博等[6]发现硬化剂注射治疗中有2人次（0.8%）术后出现明显疼痛（VAS≥4），57人次（21.6%）术后1个月仍存在明显的色素沉着，4人次（1.5%）出现血栓性浅静脉炎。未出现注射后皮肤坏死、深静脉血栓、过敏、卒中、视觉障碍、呼吸困难等并发症。色素沉着的发生与女性、硬化剂浓度及形态相关（均P＜0.05），与聚多卡醇用量及泡沫硬化剂用量未见明显相关性。

表1 两组临床观察指标比较

表2 两组并发症发生情况

图1 安束喜注射术前

图2 安束喜注射术后

本研究研究组患者发生肺栓塞0例，深静脉栓塞的患者0例，一过性咳嗽的患者1例，局部瘀血的患者1 例，局部血栓性浅静脉炎1例，局部色素沉着5例。对照组患者发生肺栓塞、深静脉栓塞、咳嗽、局部瘀血的例数分别为0例、0例、0例、8例，局部血栓性浅静脉炎3例，局部色素沉着2例。两组均未出现过敏性休克，皮肤坏死，脑卒中，视觉障碍等严重并发症。仅有一泡沫硬化剂治疗患者术中出现咳嗽症状，自行缓解，未特殊处理。并发症发生情况与国内外学者类似。

对于两组的血栓性浅静脉炎患者，予以医院自制黄莲消肿膏外涂14 d基本消退。目前研究[7]表明大约70%的色素沉着患者可以在6个月内自行消退，大约99%的色素沉着可以在1年内消退，只有大概1%可能成为永久性的色素沉着。本次研究中两组病人色素沉着应用医院自制归草润肤膏予以外敷，颜色逐渐变浅，具体效果待长期随访。

超声引导下泡沫硬化剂注射术治疗大隐静脉曲张已成为一种趋势，具有创伤小、疗效快、后遗症少等优点。总体来说，泡沫硬化剂治疗大隐静脉曲张安全、有效，但有少部分患者在注射过程及注射后出现一过性视觉障碍（visual disorder，VD）、头晕、头痛、血栓性浅静脉炎（superficial thrombophlebitis，STP）等，极少数患者甚至有发生脑卒中、肺栓塞的可能[8-10]。超声全程监控下泡沫硬化剂治疗大隐静脉曲张可在治疗过程中更精确、有效地治疗病变静脉；避免“盲目”注射；压迫阻断静脉血流，防止硬化剂随血流回流入深静脉，可有效降低并发症，增强硬化治疗的疗效[11]。本研究研究组患者均在超声监控下注射，可以清楚看到泡沫硬化剂在浅静脉内扩散范围，并有意识的压闭交通静脉，减少泡沫硬化剂进入深静脉系统，减少深静脉血栓形成机会。何利民等[12]采用超声引导下腔内微波消融闭合大隐静脉主干联合3%聚多卡醇泡沫硬化剂注射术腔内治疗下肢静脉曲张病例86例（106条）安全有效。刘鹏等[13]研究发现UGFS治疗下肢静脉曲张术后复发溃疡具有治愈率高、并发症少等特点,是一种简便、精准、有效的诊疗方法。

笔者认为，在操作过程中因交通静脉存在，泡沫硬化剂进入深静脉不可避免，但因泡沫每次注射2～4 mL，总量不超过20 mL，一般在8～10 mL左右，深静脉系统血流快，少量进入深静脉的泡沫药物不能与血管壁充分产生作用。结合注射时抬高患肢，快速活动患者踝关节，超声下有选择性的压闭粗大交通静脉，让泡沫在浅静脉系统中弥散，使进入深静脉系统的泡沫尽量减少。术后让患者快速行走30 min，能加快深静脉回流速度，让进入深静脉系统的少量泡沫稀释。结合术后常规抗凝治疗，以防深静脉血栓形成。

另外，笔者发现，因采取聚多卡醇药物注射治疗后需要较长时间的偏心压迫曲张血管以利于曲张血管的闭合，但是有部分患者医嘱遵守较差，未行弹力绷带压迫治疗，以至于血管不能充分闭合，血管腔内血流瘀滞造成血栓性浅静脉炎形成，并造成血管局部疼痛。注射时应多点注射，每个注射点要少量注射，每个注射点不宜超过4 mL，以免聚多卡醇外渗造成注射点疼痛或皮肤组织坏死。一旦发现注射点变白，或者注射阻力增大，必须停止注射。应用彩超监测下注射可以避免误入动脉系统，特别是在足踝附近操作时，动脉表浅，浅静脉静脉压较大，穿刺回血甚至难以辨别动脉静脉，一定应用彩超仔细确认。若误注入动脉系统，甚至造成肢体远端坏死，后果严重。对于曲张血管管径较粗的血管，建议局部采取点状剥脱术，注射治疗效果较差，往往较粗血管易形成浅静脉血栓，局部疼痛；或者采取3%浓度聚多卡醇注射，术后一定要偏心压迫血管以利于血管闭合。

另外，手术助手必须熟练掌握聚多卡醇与空气配比时的技巧，与术者同步进行，以免术者穿刺完成等待时间过长造成穿刺针堵塞，或者因穿刺困难，还未穿刺完成，助手已经配好泡沫，等待过程中泡沫析出造成泡沫不均匀影响在血管内扩散，影响治疗效果。

本研究泡沫硬化剂治疗患者无论手术时间，出血量，住院时间，平均花费，患者满意度方面均优于点状剥脱组，但是研究只关注了聚多卡醇泡沫注射治疗后1个月内的并发症发生情况，因此缺乏远期色素沉着等并发症发展情况，但是经电话随访患者满意度高，所以针对各种大隐静脉术式复发的下肢静脉曲张，聚多卡醇硬化剂安全有效，费用低，病人无痛苦，且具有可重复性，值得在临床推广应用。