中药坐浴配合经穴推拿在肛裂术后的应用

张 惠，缪剑辉

手术是治疗肛裂的有效措施，但术后恢复仍存在一些问题，加之肛门解剖结构较为特殊，伤口呈开放性，因此愈合缓慢[1]。而且很多肛裂患者本身就存在便秘，又有疼痛阴影，绝大部分患者术后便秘症状不会减轻，甚至由于对疼痛的过于恐惧而加重[2]。因此，临床上对肛裂患者的术后干预不可忽视[3]。近年来，中药坐浴在治疗肛门疾病方面逐渐受到关注，大多病例一般以坐浴联合治疗，诸如生肌玉红膏、消炎止痛剂、耳穴压豆等[4]。经穴推拿作为中医治疗的精髓之一，国内关于推拿在肛裂手术患者中应用的报道较少[5]。本研究选取我院2016年3月—2017年3月采用中药坐浴干预的肛裂手术患者41例作为对照组，2017年4月—2018年4月采用中药坐浴配合经穴推拿干预的41例作为观察组，探讨其效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 对照组41例，男15例，女26例；年龄20～61岁，平均（37.47±7.83）岁。病程1～4个月，平均（2.04±0.93）个月。肛裂分期II期11例，III期19例，IV期11例。观察组41例，男17例，女24例；年龄22～67岁，平均（38.13±7.48）岁。病程1～4个月，平均（2.10±0.89）个月。II期9例，III期20例，IV期12例。本研究通过医院伦理委员会审核。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 入选标准 （1）确诊为肛裂（伴有肛门疼痛、便血、便秘等典型表现，肛缘前后侧长有赘皮，牵开肛门后发现裂口）。（2）行切除手术治疗。（3）肛裂分期≥II期。（4）精神状态正常、意识清晰，具有较好的行为能力。（5）患者及其家属签署知情同意书。

1.3 排除标准 （1）由溃疡性结肠炎、克罗恩病等引起的肛门裂口。（2）严重心、肺、肝、肾功能不全。（3）合并糖尿病、血液系统疾病。（4）孕妇、哺乳期及备孕女性。（5）研究所用药物过敏。（6）既往有精神疾病或痴呆病史；依从性差、不予配合。

1.4 治疗方法 两组均行手术治疗。骶管麻醉，截石位。于肛门正下方做放射状切口，切至内括约肌下缘5 mm。以指法扩肛，可容纳三指，随即延长切口。若患者并发哨兵痔、潜行瘘或肛乳头肥大等，一并切除。

对照组术后以清热活血方进行中药坐浴：当归、紫草、没药、乳香各15 g，加清水煮沸。药液温度较高时，采用熏蒸方式。水温下降后开始坐浴，25 min/次，2次/d。共2周。嘱患者多食粗粮、蔬菜、水果等高纤维食物，每日早晨饮1杯蜂蜜水，滋润肠道。指导患者白日多饮水，每天至少保证1500 mL。同时进行适量活动，促进肠道蠕动。可采取快步走、慢跑等方式，30 min/d为宜。若有便意，则立即如厕，切勿因疼痛恐惧而忍耐，养成按时排便的好习惯。

观察组在对照组基础上联合经穴推拿治疗：（1）穴位按摩。选取中脘（上腹部、当脐中上4寸）、大横（腹中部、距脐中4寸）、天枢（腹部、前正中线旁开2寸）、气海（下腹部、当脐中下1.5寸）、足三里（小腿外侧、犊鼻下3寸）穴，每穴以食指敲打、按揉、加压，各50次。于晨起及睡前执行，2次/d。共2周。（2）经络拍打。沿足阳明胃经支脉，从下巨虚（小腿前外侧、当犊鼻下9寸）至足三里，顺序拍打，力度适中，以患者无不适感为宜。另一只手轻按患者膝部。下肢交替进行，25～30 min/次，2次/d。共2周。

1.5 观察指标 （1）首次排便时间、症状积分。观察并记录两组术后首次排便时间，均算均值。累计两组排便间隔、费力程度、粪便性状、排便时间相应得分，均算两组均值。排便间隔分为≤2天、3天、4天、≥5天4个等级，依次评1～4分。费力程度采用视觉模拟评分法（VAS）[6]，指导患者在0～10分中选取最能代表自己费力程度的数值，分为0～1分、2～4分、5～7分、8～10分4个等级，依次评1～4分。粪便性状根据布里斯托大便分类法（BSS）标准进行分型[7]，IV～V型、III型、II型、I型依次计1～4分。按单次排便时间＜15 min、16～20 min、21～30 min、＞30 min，分为4个等级，依次评1～4分。总积分越高，表示排便情况越不乐观。（2）疼痛程度采用VAS。于两组干预后1天、2天、4天评估患者疼痛程度，统一采用指导性语言，引导患者在0～10分中选取最能代表自己疼痛程度的数值，数值越大表示疼痛程度越高。计算两组各时刻疼痛评分均值。（3）创面愈合时间。观察并记录两组创面愈合（肉芽组织填满创口、形成线状瘢痕）时间，计算两组均值。

1.6 统计学方法 采用SPSS21.0进行统计分析，两组首次排便时间、症状积分疼痛程度、创面愈合时间均用（）表示，行t检验，计数资料用n（%）表示，行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 首次排便时间和症状积分 观察组首次排便时间短于对照组，症状积分低于对照组（P＜0.05）。见表1。

2.2 疼痛程度 观察组干预后1天、2天、4天疼痛程度均轻于对照组（P＜0.05）。见表2。

表1 两组患者首次排便时间和症状积分比较

表2 两组患者疼痛程度比较

2.3 创面愈合时间 对照组创面愈合时间为（21.49±3.27）天，观察组为（15.83±2.96）天，观察组创面愈合时间显著短于对照组。（t=8.217，P＜0.05）。

3 讨论

肛裂指肛门齿状线至肛缘段肛管组织表面裂开，出现大小不一的溃疡。溃疡多呈梭形或椭圆形，大小一般在0.5～1.0 cm范围内[8]。由于食物残渣均是从肛门排出体外，不可避免地会刺激溃疡，患者便解时常常疼痛难忍，有时甚至出现便血，严重降低其生活质量[9]。据统计[10]，我国肛裂约占肛肠疾病患者总数的1/5，且以年轻人为主，尤其是年轻女性。若处于肛裂早期，可采取保守治疗，无效者方可考虑手术治疗。通过调查发现，患者术后实际康复情况并不理想，尤其是疼痛、便秘等症状，仍是较为棘手的问题

在本研究中，观察组首次排便时间短于对照组（P＜0.05），症状积分低于对照组（P＜0.05）。说明中药坐浴配合经穴推拿应用于肛裂手术患者，可有效改善其便秘状况。中医学认为，经络与穴位、脏腑均相通，穴位按摩结合经络拍打可理气通腑、促进肠道运化[11]。观察组选取的穴位中，中脘主治消化系统疾病，可聚集、传导地部水液，化湿降逆；大横主治腹痛、腹泻、便秘等脾胃病证，可运转脾经水湿；天枢主治腹胀、便秘、痢疾等胃肠病证，可调胃理气；气海主治下腹疼痛、大便不通症状，能利下焦、补元气、行气散滞；足三里主治胃痛、肠鸣、便秘等，可燥化脾湿、生发胃气[12]。而拍打足阳明胃经经络，亦可促进肠道蠕动，从而减轻患者便秘症状。

在本研究中，观察组干预后1天、2天、4天疼痛程度均轻于对照组（P＜0.05）。说明中药坐浴配合经穴推拿应用于肛裂手术患者可有效降低其疼痛程度。中医认为，风、湿、燥邪侵及肛门、气血运行受阻变为形成肛裂，加之手术创伤，脉络受损，瘀血阻塞，气运不行，久而久之便会形成热毒，灼伤脉络，影响愈合[13]。根据《血证论》中记载：“吐衄便漏，其血无不离经，盖血初离经，清血也、鲜血也。然既是离经之血，虽清血鲜血，亦是瘀血。” 王清任认为：“血受寒则凝结成块，受热则煎熬成块”[14]。因此，血证之人无问火热虚寒，皆以活血化瘀之法治之。本研究以清热解毒之方进行中药坐浴，方中当归味甘性温，有补血活血、润燥滑肠之效；紫草味苦性寒，有清热解毒、润肠通便之效；没药味苦性平，有散瘀定痛、消肿生肌之效；乳香味苦性温，有活血止痛之效。有研究认为，中医范畴的“清热解毒”与现代医学中的“消炎”概念基本相似，活血化瘀便是去除瘀血，促进脉络通畅，加快组织修复[15]。以坐浴的方法治疗，可使药液直接作用于病变部位，并且通过热力作用加速吸收，从而更加有效地发挥疗效。

在本研究中，观察组创面愈合时间短于对照组（P＜0.05）。说明中药坐浴配合经穴推拿应用于肛裂手术患者，可有效促进创口愈合。现代药理研究显示[16]，紫草中含有的紫草醌具有排毒、促循环的作用，且对绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌等有害微生物有显著的抑制作用。本研究中，紫草起到了消炎、抑菌的效果，而联合使用当归、乳香、没药这类活血药物，能极大程度上舒张血管、增加血流灌注。推测其促进创面愈合的机制为，通过增加局部血流灌注量、趋化巨噬细胞，从而为成纤维细胞繁殖与生长创造有利条件，创面纤维蛋白增加后，愈合速度自然加快。研究中对照组虽采用中药坐浴，但效果却不如观察组，可能是由于经穴推拿有助于吸收的药力扩散而作用至病灶根部，更有利于其发挥药效，两者起协同作用。