DRGs医保支付制度改革对医院财务管理的影响及对策研究

陈志　孙金金

摘要：国务院办公厅近期印发了《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，提出2017年起全面推行以按病种付费为主的多元复合支付方式，并且选择部分地区开展按疾病诊断相关分组（DRGs）付费试点，这意味着改革将现行的后付制支付方式逐渐向预付制过渡。然而，我国DRGs支付模式尚处起步阶段，关于其对医院财务管理的影响仍需不断探索。本文首先介绍了医保支付制度改革情况、DRGs支付制度特点，进而探讨了改革对医院财务风险、收入管理及成本管理的影响，并提出应对措施，为医院财务管理提供参考。

关键词：DRGs支付制度;医院财务管理;临床路径

医保支付制度改革是“十三五”医改工作的重要任务，一直是重点和难点。从2015年开始，国家就相继推出了一系列与医保支付制度改革有关的政策。2017年6月，国家卫生计生委在深圳召开DRGs收付费改革试点启动会，选择性地确定在我国36家医疗机构开展DRGs改革试点。以试点经验逐步向全国全面推广，加快各地建立住院以DRGs支付为主的复合支付机制，取代按项目的后付方式。改革将对医院运行管理、信息化程度、财务管理等方面带来重大的冲击和挑战，本文主要浅谈医保支付制度改革对医院财务管理的影响及应对措施。

一、DRGs医保支付制度介绍

DRGs中文译为“疾病诊断相关分组”，是以诊断相关组为基础的定额预付费制度。运用统计控制理论为原理，病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度，合并症与并发症及转归等因素把病人分为固定诊断组，推算出每个组的定额标准，然后决定医疗服务定额价格。DRGs是当今世界公认的比较先进的支付方式之一，其指导思想是：通过统一的疾病诊断分类定额支付标准的制定，达到医疗资源利用标准化。这意味着，患者在医疗保险报销费用时并不以实际治疗所需费用结算，而是按照病人疾病种类、严重程度、治疗手段等条件所分入的疾病相关分组的定额标准作为报销费用金额。相较于传统按服务按项目实际发生治疗付费制度，DRGs支付方式最大的特点就是定额标准、总额控制和预付制。

国内外实践经验表明，由于DRGs收付费制度要求医院自主承担超过定额标准费用外的治疗服务支出，倒逼医院积极控制成本费用，所以该支付制度在控制医疗费用上涨、解决“以药补医”状况、保证医保基金的安全和可持续性方面发挥积极作用，是现代化卫生经济管理的工具。

二、DRGs医保支付制度改革对医院财务管理的影响分析

（一）提高医院财务风险，对资金控制提出更高要求

医疗费用支付是医保制度的核心问题，涉及医保部门、医院以及参保人员三方权利义务关系。改革将按项目收费转变为按病种预付，以总额预付控制医疗费用，旨在降低参保人员医疗费用，保证医保基金安全与可持续性。医保机构在议价过程中占强势地位，控制了自身的财务风险，将风险转移给医院。一般而言，在医疗保险支付中，预期的比重越大，医院财务风险所承担的风险也就越大。按照总额预防的方式进行结算，支付制度从单纯的疾病诊断扩大到整个医疗过程，医院对超过预付总额的费用进行兜底，无法得到补偿，资金回收的不确定性增加，加大了医院的财务资金管理风险。

（二）规范收入内容，对拓展收入增长内涵提出新要求

传统的按项目、服务收费模式下，医院按事先确定的价目或政府规定的价格收取费用，只要医院提供了服务，就可收取相应的费用，资金回收率较高，由此，医院会倾向选择规模扩张战略，通过增加治疗诊次、增加医疗服务产品数量、延长工作时间;使用新药物、采用新治疗技术等方法，以弥补费用，增加收益。但同时，也可能导致医院过度提供服务、重复收费等行为，造成医疗资源的浪费。GRPs支付模式在应用的过程中不是按照实际的花费来报销，而是根据患者入院后的诊断组进行支付，一定程度上，规避了医院不合理的医疗收入内容，合理控制医院收入结构（降低药品和检查化验收入占比、降低卫生材料医疗收入比例）。激励医院积极探索收入增长新内涵，医院发展模式将从规模扩张型转到质量效益型。

（三）倒逼医院成本管控，对成本精细化管理提出新要求

传统按项目或按服务付费制度下，医院不需要承担费用的控制责任，费用控制风险转移给患者和医保机构。DRGs支付制度则根据分组打包付费，医保机构指定每个病种的结算标准，按结算标准支付费用。如果实际发生的医疗费用低于结算标准的，医院将结余作为收益。如果实际发生的医疗费用高于结算标准的，医保机构仅支付标准以内的，高出部分由医院自行承担，这促使医院需要综合考虑病种诊疗过程中药品耗材和检查等手段的合理性，细化管理住院服务成本，将管理重心放在医疗质量、医疗安全上。

三、应对措施分析

（一）更新财务管理理念，明确目标定位

结合当前医保支付方式改革新形势，为保证经济效益，医院的发展战略已不能单纯地通过提高医疗服务数量来实现收益，而是迫切关注医疗成本的控制和质量的提升。作为医院的财务管理部门，应当从全局出发，更新财务管理新理念，除了记账、报账以及核算等基本工作，更要考虑用何种创新管理思路和方法来顺应改革。将传统的财务会计转型为管理会计，将财务管理的重点从原来的结果转向过程和结果，明確“医疗效益最大化、经济效益最大化和发展效益最大化”的财务管理目标，积极推进内部各种配套改革措施，将核算性财务转变为价值管理型财务。

（二）控制内部成本，深化成本精细化管理

1.推进DRGs支付制度与临床路径结合的管理手段

DRGs重在精细化费用控制，临床路径则主要保障医疗质量安全，规范诊疗行为，两者相辅相成，相互促进，在医保支付方式改革新形势下必定更广更深。临床路径是一种单病种质量管理手段，临床路径是指针对某个诊断明确的疾病或手术，以询证医学为基础，建立一套标准化治疗模式和指定详细的诊疗计划，减少或避免服务对象康复的延迟以及资源浪费，以期达到预期的治疗效果和成本控制。

在DRGs支付制度中，医疗保险机构制定病种医疗费用定额标准，相当于确定了医疗服务产品价格，医院应当树立产品倒推管理思想和作业管理思想。产品倒推管理思想主要体现在结合临床路径分析从产品价格倒推每个环节的时间、耗材和人力成本。首先要确定病种的实际临床路径，并在此基础上进行优化。优化主要侧重于缩短平均床日数，减少不必要的检查化验次数，增加必要的服务项目，构建更加合理有效的治疗流程，以此为基础来测算病种平均成本。临床路径要求制定严格的工作顺序、最佳程序化以及标准化医疗检查和处置流程，有利于医院合理预算单病种的诊疗成本，制定有效的医疗保险实施细则。作业管理思想体现在把一个产品、一项服务分解成若干环节，实施精细化管理，将每个环节执行的责任落实到相应部门或个人。

这些工作需要坚持多部门、多学科参与临床路径的制订，研究单病种成本控制策略。另外，财务部门应及时掌握住院病人的费用情况，配合医务、医保和药剂等职能部门，按列入医保收费价格目录的耗材、设备进行收费，减少拒付风险。

2.推行医院责任会计，助力成本精细化管理

责任会计是现代企业管理会计的重要方法，其核心是通过建立责任中心，不断优化企业管理和降低成本，可以将这种方法积极引入医院管理，持续改善优化医疗成本精细化管理。特别地，结合临床路径的产品成本倒推和作业分解需要这样有效的管理方法支持。秉承“责任与人结合”的精神，按照分权分层管理的思路，通过划分责任中心（成本中心、收益中心、利润中心及投资中心），为各责任中心安排专职或兼职的财务人员进行核算和追踪，将全面预算分解到各责任中心，促使各责任中心充分利用现有医疗资源，合理制定内部转移价格，避免将某一责任中心的浪费转嫁给其它责任中心，深化医院成本精细化管理，提升醫院业务和管理运营的质量和效率。

（三）加强与医保部门的有效沟通，积极落地DRGs支付制度

根据我国已有的DRGs支付制度改革试点经验，各地推进疾病诊断相关分组工作，相关部门需要进行大量创新性工作，在试点经验基础上，积极摸索适合各地具体情况的医保支付制度。比如，建立DRGs管理中心与数据中心，实现定点医院、患者、医保部门之间的信息资源共享，对不同医疗机构、不同诊疗专业开展客观的医疗质量、服务绩效评价比较，同时开展DRGs支付制度改革的研究;探索区域性医保总额预算控制指标，不断完善预算总额的测算模型。医院应当积极与医保部门进行沟通与合作，以提高支付标准、结算方式及总额预算指标的合理性。

四、结语

综上所述，建立住院以DRGs支付为主的复合支付机制，取代按项目的后付方式，是当前医保改革的必然趋势。作为全新的质量管理工具，它迫使医院主动将财务管理模式由粗放的经验式管理转向精细化管理。结合临床路径确定实际成本、有效开展责任会计在医院中的应用，这些都需要财务人员和医护人员的积极沟通与合作，财务管理模式转型仍需要更多的研究和实践经验。

参考文献：

[1]张静，韩菊，张晶.DRGs-PPS模式与项目付费模式的比较分析[J].中国卫生经济，2014（02）.

[2]魏俊丽，杜琨，孙晶晶，赵冠宏，张健.北京市某医院实施按病种分组付费（DRGs）标准化管理初探[J].中国医院，2014（02）.[3]郭云波.DKGs-PPS支付模式下医院财务管理的应对策略 [J].财会月刊，2015（23）.