儿童纽扣电池食道异物临床特点及风险状态分析

段清川 王桂香 王华

[摘要] 目的 分析28例紐扣电池食道异物儿童的临床特征，为指导临床诊治提供依据。 方法 回顾性分析2016年3月～2019年3月就诊于首都医科大学附属北京儿童医院耳鼻喉科的28例纽扣电池食道异物儿童的临床资料，对其年龄特点、异物存留时间、症状、并发症等进行分析。 结果 28例患儿中男性21例，女性7例，中位年龄19个月，中位嵌顿时间为7.5 h。常见的首发症状为呕吐（10例）及吞咽或喂养困难（9例）。24例（85.7%）患儿通过X线诊断，3例（10.7%）行内镜检查确诊，另1例患儿经CT诊断。所有患者均手术取出异物并留置胃管至术后2～4周，患儿自就诊到异物取出平均在2 h内完成（范围1～5 h）。异物多数位于食道上段（19例，67.9%），其次为食道下段（6例，21.4%），仅3例异物位于食道中段。患儿中位住院时间为7 d（范围2～21 d），3例患儿发生气管食管瘘（10.7%）术后并发症，其中2例治疗后恢复，1例患儿死亡。有并发症与无并发症患儿中位年龄及异物嵌顿时间比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。有并发症患儿中位住院时间明显长于无并发症患儿，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。 结论 纽扣电池食道异物患儿需急诊手术取出异物，留置胃管，密切观察并积极处理并发症。

[关键词] 纽扣电池;食道异物;儿童

[中图分类号] R7226.494          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2019）08（b）-0146-05

[Abstract] Objective To analyze the clinical features of 28 children with esophageal foreign body due to button-battery ingestion in order to guide the clinical work in these situation. Methods Clinical data of 28 children with esophageal foreign body due to button-battery ingestion in Department of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery of the Beijing Children′s Hospital， Capital Medical University from March 2016 to March 2019 were retrospectively analyzed， the age， impaction time， symptoms and complications of children were analyzed. Results There were 21 boys and 7 girls with a median age of 19 months were included， the median esophageal impaction time was 7.5 h. The most common symptoms were vomiting （10 cases） and dysphagia （9 cases）. 24 cases （85.7%） were diagnosed with X-ray， while 3 cases （10.7%） were diagnosed with endoscopy， the other one was diagnosed with CT scan. Batteries of all children were taken out underwent surgery and given nasogastric tube until 2 to 4 weeks after sugery. The average time from chidren presentation to removal of the battery was 2 h （range of 1 to 5 h）. Most  batteries （19 cases， 67.9%） were impacted at the upper portion of the esophagus， followed by the lower portion （6 cases， 21.4%）， and only 3 cases were at the middle portion. The median hospital stay was 7 d （range of 2 to 21 d）. 3 cases （10.7%） had tracheoesophageal fistula. 2 cases of them recovered with effective treatment and one died. The median age and impaction time between children with and without complication had no statistics significant difference （P > 0.05）. The median of hospital stay of children with complication was longer than the children without complication， the difference was highly statistically significant （P < 0.01）. Conclusion Children with esophageal button-battery impaction should be taken into emergent operation to get rid of the battery and indwelling gastric tube， close observation is necessary for monitoring and managing the complications.

[Key words] Button-battery; Esophageal foreign; Children

吞咽异物是儿科及耳鼻喉科常见的意外伤害性疾病，特别是2岁之前处于口腔敏感期，耳鼻咽喉作为人体自然腔道，儿童对之充满好奇心，易于发生误塞误咽的情况。多数惰性异物可自然排出不造成伤害，但纽扣电池需要特别注意，因为它们为扁平圆形，容易吞咽造成异物嵌顿于食道，并导致严重甚至致命的并发症[1]。随着电子设备的广泛使用，儿童日常生活中接触这些电池的机会增加，误咽的风险也增高。尽管电子产品制造商采取了安全措施，吞咽纽扣电池的儿童病例数仍然居高不下[2]。有些直径较小的电池可通过胃肠道，几天后随粪便排出体外;但如果电池直径超过20 mm则可能会嵌顿在食道中，并导致不同程度的食管炎[3]。纽扣电池引起食道损伤的机制包括苛性碱烧伤（碱性电解质释放）、电烧伤（由于黏膜和具有剩余电荷的电池之间引起的电流引起的灼伤）、机械损伤（通过黏膜压缩引起的坏死）、以及热电偶或毒性（局部吸收来自电池的锂或汞）[4]。这些病理过程可短时间内引起食道溃疡、穿孔、纵膈感染等，甚至可能危及生命，因此误咽纽扣电池需要快速诊断和迅速取出[5-7]。本研究的目的是整理首都医科大学附属北京儿童医院（以下简称“我院”）耳鼻喉科接诊的儿童纽扣电池食道异物的病例资料，对其临床特征进行分析，为指导临床诊治提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年4月～2019年4月就诊于我院耳鼻喉科急诊并住院治疗的28例纽扣电池食道异物患儿，其中男性患儿21例（75%），女性患儿7例（25%）;年龄7～66个月，中位年龄为19个月，1～3岁儿童22例（82.1%）;就诊前异物嵌顿时间2～1440 h，中位嵌顿时间为7.5 h。所有患儿均接受食道异物取出术并证实为纽扣电池异物嵌顿。

1.2 检测指标

收集患儿主要症状体征、纽扣电池嵌顿时间、嵌顿部位、住院时间、治疗情况、并发症发生及预后情况等相关临床资料，分析纽扣电池食道异物并发症和预后相关指标。其中并发症定义为食道穿孔、气管食管瘘、纵膈感染、声带麻痹、食管狭窄、气胸、肺炎及死亡。

1.3 统计学方法

采用SPSS 25.0统计学软件进行数据分析，符合正态分布计量资料的均数用均数±标准差表示，两组间比较采用t检验;不符合正态分布的改用中位数（M），四分位数（P25，P75）表示，两组间比较采用Mann Whitney U检验;计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床表现

28例患儿就诊时，临床症状最常见的为呕吐（10例，35.7%）、吞咽及喂养困难（9例，32.1%），此外部分患者出现流涎、发热、恶心干呕、咳嗽、呼吸困难、体重下降、咽痛、胸骨后疼痛、呼噜声等症状，另有5例患者无症状，无一例患儿来诊时有呕血、黑便、腹痛、腹胀、背痛、嗜睡等不适。见表1。

2.2 异物嵌顿部位

28例患儿中24例（85.7%）通过X线诊断，3例（10.7%）行内镜检查确诊，另1例患儿于外院尝试取异物后复查CT仍可见食道内高密度影。术前影像学检查发现，异物多数位于食道上段（19例，67.9%），其次为食道下段（6例，21.4%），仅3例异物位于食道中段。

2.3 术后治疗

患儿自就诊到异物取出平均在2 h内完成（范围1～ 5 h）。2例患儿通过急诊Foley管取出后住院治疗，其余26例均住院全麻经食道镜取出异物。所有患儿术后均留置胃管鼻饲。值得注意的是，虽然就诊时所有患儿均无呕血症状，但留置胃管后有8例患儿胃管内抽吸出褐色液体（28.6%），另有1例患儿胃管抽吸为正常胃内容物，但术后出现了黑便。

28例患儿中，26例患儿均在异物取出术后根据胃管回抽是否为褐色液体判定是否存在消化道出血，出血停止且无发热时开始经胃管鼻饲，开始鼻饲的中位时间为1 d（范围1～5 d）。所有26例患儿术后7 d复查内镜均可见明显的食道黏膜水肿、黑色结痂，故均保留胃管至术后2～4周。

2.4 并发症情况

28例患儿中，3例（10.7%）患儿出现气管食管瘘、食管穿孔并发症。其中1例19个月的患儿于外院纽扣电池嵌顿9 h后取出，术后9 d因气管食管瘘饮水呛咳、發热转入我院，于我院ICU住院13 d后因气管食管瘘难以修补、纵膈感染、肺炎、多重耐药菌感染、声带麻痹，考虑预后不佳，监护人放弃治疗，拔管自动出院最终死亡。另1例41个月的患儿异物嵌顿7 h来诊，来诊时即有明显的咽痛、吞咽痛、吞咽困难及胸骨后疼痛，取出异物术后留置胃管时抽吸出褐色液体，术后第9天患儿突发大量呕血、咯血，行低位气管切开术并留置空肠营养管，在异物取出术后第14天开始空肠营养，瘘口愈合，遗留一侧声带麻痹及食管狭窄，最终患儿于术后3个月拔除空肠营养管，术后4个月拔除气管切开套管。第3例为20个月大的患儿，纽扣电池嵌顿时间长达1440 h，患儿来诊时已出现呕吐、喂养困难、发热、体重下降、呼噜声等症状，异物取出后留置胃管时发现回抽为褐色液体，手术探查取出异物时发现极小的气管食管瘘，术后第3天给予鼻饲并保留胃管鼻饲至术后4周后患儿痊愈。

2.5 并发症相关因素分析

将出现并发症的3例患儿与未出现并发症的25例患儿进行比较，有并发症患儿与无并发症患儿年龄及异物嵌顿时间比较，差异无统计学意义（P > 0.05）;有并发症患儿住院时间与无并发症患儿比较，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。见表2。

3 讨论

本研究分析了我院耳鼻喉科急诊就诊的纽扣电池食道异物病例，3年内共28例。本研究发现男性儿童发生率远高于女性儿童（男女比例3∶1），患儿年龄为幼儿及学龄前儿童，其中绝大多数为1～3岁儿童，无明显临床体征，与文献的报道相符[1，8-10]，考虑与这一年龄段儿童的心理及行为发展特点相符。1～3岁儿童可独立行走并具备抓取等手部动作能力，使得他们有机会接触各种物品，但对物体是否可以食用无正确判断力，且这一年龄段儿童的咀嚼和吞咽功能发育尚不完善，食道直径较窄，增加了纽扣电池误咽及嵌顿于食道的风险[11]。

本研究发现患儿就诊时最常见的临床症状为呕吐（35.7%）及吞咽或喂养困难（32.1%），其次为无临床症状（17.9%），与已有文献[12]中报道类似，但本研究纳入的病例中少有患儿出现发热，也未见呕血、黑便等消化道出血表现，考虑与患儿就诊及时有关，尚未出现严重的感染及食道局部损伤（中位就诊时间为7.5 h）。但需注意的是，虽然术前患儿无消化道出血表现，仍有8例患儿自胃管中抽吸出了褐色液体，故不能仅根据患儿是否出现呕血、黑便症状来判断损伤的程度。对于无症状的误咽腐蚀物患儿，更需要密切观察[13]。

患儿术后7 d复查食道镜时均存在食道水肿、黑色焦痂，可见纽扣电池对食道的损伤是会持续达1周甚至更长时间，因此取出异物后需常规留置胃管，一方面监测潜在及迟发的消化道出血，另一方面旷置食道，避免迟发损伤修复过程中进食引起更为严重的感染及食道穿孔等，还可预防食道狭窄闭锁。Lahmar等[1]报道的病例中少数异物嵌顿时间短、损伤轻的患者术后1周内镜检查完全恢复，可拔除胃管经口进食，但绝大多数患者均需要较长时间留置胃管。由于纽扣电池为碱性电池的特点，电池阴极与黏膜接触部位30 min即可解离出碱性腐蚀物，局部pH值可从7迅速提高至13，引起组织的液化性坏死[14]，早期可能症状较轻，但随着腐蚀物逐渐向深层组织的浸润，以及局部血管内微血栓形成引起的灌注障碍，后续可引起更严重的并发症[15]。结合文献报道及本研究的病例，是否可尝试拔除胃管经口进食，需综合考虑异物嵌顿时间、术中探查所见食道损伤程度、术后1周内镜检查食道恢复情况等多种因素。

通过X线可快速诊断纽扣电池异物，确定其嵌顿的位置[16]，被推荐作为急诊检查的首要方法[17]。本研究中发现异物嵌顿部位多数为食道上段，考虑与食道本身的生理狭窄特点相符，与已有文献中报道一致[9，16]。本研究中导尿管及食道镜均可有效取出异物，根据文献[7]报道，内镜也可以作为取出异物的有效手段，但考虑到导尿管存在引起气道阻塞等并发症，对于部分电池与食道壁紧贴的情况，内镜下取出异物存在操作困难的问题[14]，食道镜直视下进行异物取出更为推薦[11]。

纽扣电池引起并发症的发生率各不相同，文献中报道纽扣电池误咽引起的并发症中，气管食管瘘最为多见，其次为食道狭窄、食道穿孔，少数患者可出现喉返神经损伤引起声带麻痹、纵膈炎、心脏骤停、肺炎，极少数患者可出现主动脉-消化道瘘引起大出血[14]。Litovitz等[18]报道的8161例电池异物中13例患儿死亡，中文文献中也有学者[19]报道12例患者，其中4例出现了气管食管瘘。本研究28例患者中共3例患者出现气管食管瘘和食道穿孔管，其中1例死亡，另2例经手术及药物治疗后好转，但住院时间明显延长，且有1例遗留了食道狭窄和单侧声带麻痹。本研究对比发现发生并发症的3例患儿，在异物嵌顿时间及年龄方面较其他患儿无显著差异。Eliason等[20]认为电池嵌顿时间越长，出现并发症的概率越高，但异物大小、电池阴极嵌顿位置等对并发症严重程度也有影响。我院接诊的28例患儿中，有1例患儿电池嵌顿时间长达1440 h，异物取出过程中探查确实发现了气管食管瘘，但患儿术后通过留置鼻饲管恢复良好，未遗留食道狭窄。此外，根据文献报道，食道肌肉的损伤可在纽扣电池嵌顿后2 h早期出现[21]，而食道穿孔甚至可发生在嵌顿后4 h内[22]。因此仅根据患儿异物嵌顿时间来判断患儿预后是不合适的，需综合考虑患儿异物嵌顿后的症状、术中探查所见食道损伤情况以及术后患儿胃管回抽液的性状，密切观察，警惕并发症发生的可能。儿童气管食管瘘目前的处理多倾向于保守治疗，多数学者主张在广谱抗生素抗感染的基础上留置鼻饲管或空肠营养管旷置食道，促进局部瘘口的恢复[11，22]，本研究中也是通过这样的保守治疗成功治愈了的2例并发气管食管瘘的患儿。

由于尚缺乏大宗病例研究，目前对于食管内纽扣电池异物发生并发症的相关因素国内外学者尚未达成共识。而国内对儿童相关疾病的诊治尚缺乏足够的经验，很多医院特别是成人医院，在接诊纽扣电池时，一方面对于风险性意识不清，延误异物取出最佳时机;另一方面，接诊后治疗方法不得当，造成结局不良。我院在门诊接触很多全国各地医院取出纽扣电池以后因处理方法不当，导致患儿术后出血、气管食管瘘、食管狭窄、吞咽困难甚至死亡，其中有很大一方面是胃管保留时间不够，甚至有的医院取出纽扣电池以后未予留置胃管鼻饲，因而在进食后引起二次损伤。本研究发现，纽扣电池取出后1周复查内镜仍可见食道结痂及坏死伪膜，甚至在患儿一般状况尚可的情况下可能突发大出血。考虑到并发症的严重性，对于纽扣电池异物的患儿，无论其嵌顿时间的长短及年龄大小，均需要尽快取出异物，术后留置鼻饲管，且务必密切观察，监测气管食管瘘等并发症的发生[11]。

4 结论

由于纽扣电池可引起消化道损伤及严重并发症，即使患儿症状很轻甚至无明显症状，儿童误咽纽扣电池时都需尽快明确诊断并急诊手术取出异物，术后留置鼻饲管，密切观察有无并发症。此外，并发症的发生与患儿年龄及异物嵌顿时间的关系值得进一步研究。

[参考文献]

[1]  Lahmar J，Celerier C，Garabedian EN，et al. Esophageal lesions following button-battery ingestion in children：Analysis of causes and proposals for preventive measures [J]. Eur Ann Otorhinolaryngol Head Neck Dis，2018，135（2）：91-94.

[2]  Laulicht B，Traverso G，Deshpande V，et al. Simple battery armor to protect against gastrointestinal injury from accidental ingestion [J]. Proc Natl Acad Sci U S A，2014，111（46）：16490-16495.

[3]  （CDC） CfDCaP. Injuries from batteries among children aged <13 years—United States，1995-2010 [J]. MMWR Morb Mortal Wkly Rep，2012，61（34）：661-666.

[4]  Volker J，Volker C，Schendzielorz P，et al. Pathophysiology of esophageal impairment due to button battery ingestion [J]. Int J Pediatr Otorhinolaryngol，2017，100：77-85.

[5]  Labadie M，O′Mahony E，Capaldo L，et al. Severity of button batteries ingestions：data from French Poison Control Centres between 1999 and 2015 [J]. Eur J Emerg Med，2018，25（4）：e1-e8.

[6]  Krom H，Visser M，Hulst JM，et al. Serious complications after button battery ingestion in children [J]. Eur J Pediatr，2018，177（7）：1063-1070.

[7]  Sencan A，Genisol I，Hosgor M. Esophageal button battery ingestion in children [J]. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg，2017，23（4）：306-310.

[8]  Varga A，Kovacs T，Saxena AK. Analysis of Complications After Button Battery Ingestion in Children [J]. Pediatr Emerg Care，2018，34（6）：443-446.

[9]  張建亚，陈文博.儿童纽扣电池食管异物临床治疗[J].中国耳鼻咽喉头颈外科，2018，25（11）：606-608.

[10]  刘杰，姜彦，韩敏，等.儿童食管异物纽扣电池临床诊治分析[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2017，31（19）：1521-1523.

[11]  Eliason MJ，Ricca RL，Gallagher TQ. Button battery ingestion in children [J]. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg，2017，25（6）：520-526.

[12]  Ettyreddy AR，Georg MW，Chi DH，et al. Button battery injuries in the pediatric aerodigestive tract [J]. Ear Nose Throat J，2015，94（12）：486-493.

[13]  Bird JH，Kumar S，Paul C，et al. Controversies in the management of caustic ingestion injury：an evidence-based review [J]. Clin Otolaryngol，2017，42（3）：701-708.