大健康背景下的全民医保的发展目标与方向

肖雪梅

摘要：随着“健康中国2030规划纲要”和医改政策的持续深入，大健康产业作为一种朝阳产业释放出源源不断的发展潜力。而全民医保是国民基本医疗保障体系，也是国际医疗改革总趋势，对于全民医保改革发展部方向在党的十七大报告中便已经进行了有效明确，但从实施效应来看，无论是在制度方面还是成果方面，均存在一定的弊端与不足。鉴于此，文章通过对“全民医保”和“健康中国”两者关系的深入探讨，并以大健康产业为背景为全民医保未来发展目标和方向进行梳理和明确。

关键词：大健康;全民医保;发展目标;发展方向

一、“全民医保”是实现“健康中国”的基础

在“健康中国”建设过程中，其根本目的主要围绕全民健康开展。通常，不健康现象的形成主要由疾病等因素所引起，该因素的存在制约了健康中国的建设与发展。而医疗保险的主要职责是为大众减轻因疾病所带来的巨大经济压力，以部分医疗费用的支出对罹患疾病家庭进行经济补偿，在某种程度上有助于降低国民在疾病治疗方面的担忧和顾虑。通过费用补偿机制医疗保险可在人们患病后，避免因自身经济条件限制难以及时就医现象的发生。对民众医疗需求形成了有效保障，在长期社会实践过程中提升全体国民的整体健康生活水平，为全面疾病治疗提供必要的健康保护条件。在这种大背景下，“全民医保”成为实施健康保护的有力措施。从这个意义上来讲，推行全民医保势在必行，是达到“健康中国”的前提和基础。

二、大健康背景下的全民医保的发展目标与方向

（一）保底作用是基本医保的“基本功”

《中国卫生》杂志社编委、《健康报》社副总编辑闫丽新在报道中提出：近些年，随着全民医保体系的逐步健全与完善，实现了国民医保全覆盖，城市居民医保和新农合医保制度得到了系统整合，形成了职工医保、城乡居民医保管理办法，国家逐年加大医保补贴投入，进一步提高了医保筹资和保障水平，重特大疾病医疗救助、城乡居民医保大病保险、疾病应急救助逐步推开并有效深入，为商业健康保险发展提供了动力。当然由于整体社会的高期望和高要求，社会对中国医保部门的管理水平、保障水平以及服务水平还抱有较大的期待。

国家卫生计生委体改司综合协调处处长杨志光：从党的责任来看，为人民群众全身心健康提供可靠保障，一直以来都是其重要职责，医疗保障体系的建设是保障人民群众医疗权益的重要经济社会基础，聚焦全民医保提质增效话题，也是实现特色化医疗卫生制度的关键，因此，如何加快推动我国医保水平和质量，在效率与公平两者之间建立起统一关系，俨然已成为当下较为深刻话题。

对于基本医疗保障制度的构建而言，应自始至终坚持“可持续、保基本、兜底线”的理念原则，并以多元化、规范化、社会化的筹资来源、制度建设以及管理服务等为发展依据，对医保调整依据、调整权限以及决策程序等进行有效明确，避免范围扩大化过程中出现盲目性，而应在于实际筹资水平自相适应的前提下对相关保障机制进行系统调整。

实施全民医保要落在实处，不能喊口号、走形式。在创新、改革的主旋律下，完成医疗制度改革则成为全民医保增效提质的核心环节。推行医保改革，是全过程改革尤其体现在制服方面的改革，已成为医保改革的发动引擎。目前，“三医联動”已成为医保改革的焦点，这牵扯着制度方面的变革也与每位投保人息息相关。推行制服改革还涉及到病种、住院时长（是否住院）、结算机制等等，但根本在于保证投保人的个人利益，若以天为计算住院付费标准，或将报销付费落实到病种或某一药品，则还在某种程度上刺激了药品医保支付标准的推出。与此同时，还应加快提升商业健康保险服务质量，将商业保险引入大病保险并展开深入探索，促使效率的全面提升。此外，确保商业保险在基本医保中优势的全面发挥，促使“多元化”竞争格局在基本医保中的形成。

（二）支付方式改革是重要抓手

上海市人社局医保处处长张超：在全民医保逐步确立的今天，基本医疗保险制度在我国的覆盖范围逐渐扩大和延伸，所造成的影响力也逐步扩大，因此现代医疗改革中医保支付方式的改革成为其中一项至关重要的内容。首先，其改革实现的关键就在于其手段创新，机制等所起到的作用属于次要内容。从管理系统来看，医保管理是一项系统化工程，对基本职能和基本权益的保障是其发展基石，基于该职能背景下，应加快实现医保支付功能在补偿功能、保障功能、控费功能、筹资功能、谈判功能等方面的统一，确保调控资源自身基础性作用的全面发挥。另外，对于医保支付方式的改革主要集中在两个方面：一方面，需建立相关机制，将机制内容进行明确和定位，什么情况下什么方向是稳畅的，什么方向是双方都可以接受的;另一方面，在相关机制全面建立的基础上实施微观管理手段。

河南省医改办专职副主任张若石：如果没有医保的支撑，没有医保支付方式改革的深入推进，分级诊疗、现代医院管理制度，尤其是公立医院改革是做不成的。作为社会医疗的最重要构成部分，医保改革已成为全社会关注的焦点性问题。以全民医保体系为改革背景，如何正确看待并实施制服方式改革，不仅关系到每位社会人士的经济利益，而且关系到社会的稳定与人民的健康。在上述条件下，如何构建全民性的医保体系，如何提升医保制服的效能已成为我们当前必须面对的严峻问题。可以说，这两个点已成为整个医保改革、创新的关键环节，理性客观的对待和处理是我们改革成果的具体体现。

（三）商业保险需进一步优化

北京市卫生计生委医改办常务副主任高星：应加快调整医疗服务监管、医保药品目录、商业健康保险发展、城乡医保整合等等，目前，我国在医疗改革领域颁布了一系列文件，相关政策文件的提出和实施，在某种程度上直接影响我国医疗保险制度的建立和完善，有效推动了医疗改革中各项工作的进步与发展。此外，与直接就医相互衔接的康复性护理，是医疗服务的连续性构成。该领域可与商业保险衔接，从而确保患者后期治疗与康复。以现有国家制度来看，实施医疗保险改革还需推进商业保险公司增设新的险种，全面统筹设计康复型保险，并在条件允许的基础上推进中医养生保健与后续康复相融合，也为中国传统医学的复兴提供必要的外部条件。

南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来：在我国全部医疗费用开支的未来发展过程中，需进一步增强商业保险在其中的补偿性作用。通过市场经济的调整，达到医疗保险的平衡性发展，在市场竞争机制的作用题下，相互支撑相互促进。在对我国卫生总费用结构的调查与研究发现，其中仅有3.55%为商业保险，其在将赔偿和社保报销等补偿功能方面的占比相对较低，因此，在健康中国2030规划纲要中，应重点突出商业保险在其中的责任和作用。

三、结束语

综上所述，健康是任何一个社会发展的基础，属于民生计划范畴内的重要构成。实施大健康计划需要全社会联动，不同部门间的相互协调，在实践中推动相关制度的统筹发展，而全面医保的重要功能以及角色定位，成为健康中国建设过程中一项基础性的及制度安排，需确保在现代医疗体系建设过程中的稳步推进。

参考文献：

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