MRI与超声造影对胰腺囊性病变的诊断价值比较

卓 娜

湖北省大冶市中医院功能科(湖北 大冶 435100)

胰腺囊性病变是一组包含黏液性囊腺瘤、浆液性囊腺瘤等肿瘤性及假性囊肿等非肿瘤性异质性病变，早发现、早诊断并对病变性质进行鉴别是治疗关键[1]。磁共振成像(Magnetic resonance imaging,MRI)作为胰腺囊性病变的诊断方式之一，在胰腺瘤体边缘、内部成分及其与周围组织结构毗邻关系上具明显优势，且图像质量佳，对计算机断层显像(Computed tomography,CT)所显示的密度差异小、难以鉴别性质的胰腺囊性病变亦可显影区分；但MRI空间分辨率不佳，且价格昂贵[2]。而超声(Conventional ultrasonogarphy,US)用于胰腺囊性病变具无创、便捷等优势，为胰腺囊性病变的首选检查方式，虽在判断病灶良恶性上均一定局限性；但超声造影(Contrast-enhanced ultrasonogarphy,CEUS)可有效弥补这一空缺，可实时、不间断的对病灶血流灌注进行显影，且具高空间及时间分辨率[3]。为进一步补充及完善胰腺囊性病变的临床诊断，现以回顾性分析方式将MRI与CEUS对胰腺囊性病变的诊断价值进行对照分析，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料将2015年1月～2018年2月在我院经病理组织活检确诊为胰腺囊性病变[4]的80例患者纳入研究范围，其中男性42例，女性38例，年龄20～70岁，平均(50.21±6.38)岁，所纳入患者均有完整的CEUS、MRI影像资料，本研究通过医院伦理委员会，患者均自愿签署研究知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 MRI检查：设备为Signa 1.5T HD，GE公司，阵线圈为8通道体线圈，对比剂Gd-DTPA；先行横断位呼吸触发FSE T2WI(扫描参数：TR/TE 6500ms/102ms、层厚8mm、间隔1mm、激励次数4次)、胰腺薄层T2WI扫描(扫描参数：TR/TE 3000ms/85ms、层厚4mm、间隔0.4mm、激励次数8次)、LAVA-FLEX扫描(扫描参数：TR/TE 6.0ms/2.1ms、翻转角10°、层厚5mm、间隔0mm、2D FSPGR)；再经肘静脉注射对比剂(剂量0.2ml/kg、速率2.5ml/s)行动脉期(20～25s)、门静脉期(65～75s)、延迟期扫描(240s)。

1.2.2 CEUS检查：设备为Logiq L9，GE，造影剂Sono Vue；患者均执行严格的检查前准备，术前禁食6h，并留置20G静脉套管针，位置为左臂正中静脉，并与100ml生理盐水接通备用；先行常规超声，若检查时有胃肠道气体遮挡现象，则嘱患者饮800mL～1000mL水后再次超声检查；常规超声扫查，对病灶位置、大小、分隔、钙化及胰管扩张情况进行观察，结束后行CEUS，弹丸式注入造影剂+生理盐水混合物，2.4mL/次，注射后快速尾注射5mL生理盐水冲洗，若病灶显影不佳，则再次注射，单次造影观察时间为2min，其中0～30s为增强早期，31～120s为增强晚期。

1.3 图像分析MRI/CEUS影像资料分析分别由两位高年资、具丰富经验的MRI/具丰富胰腺造影经验的影像学医师独立阅片，取统一意见为最终诊断结果，若有歧异，则讨论统一；MRI检查分析病灶位置、大小、形态、边界、囊内强化程度、分隔等进行评价，参照胰腺囊性疾病诊治指南(2015)[4]进行诊断鉴别；CEUS影像资料主要明确明确病变位置、大小、形态、囊壁厚度及增强情况、分隔特征、内部结构及有无结节，其中病变包膜、分隔强化情况、病变组织内实性成分强化程度，并与周围正常胰腺组织进行对照，明确分隔、实性部分的增强程度，参照欧洲超声造影指南[5]对病变进行诊断，当病灶数＞1时，则以最大病灶诊断为最终诊断结果。

1.4 统计学分析采用SOSS 19.0软件进行统计学分析，计量资料用(±s)表达，计数资料用%表达，行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 80例胰腺囊性病变患者的病理结果80例均经手术或穿刺病理明确诊断，恶性50例，其中腺鳞癌13例、胶样癌亚型6例、浸润性导管内乳头状癌8例、实性假乳头状瘤15例、神经内分泌瘤8例；非浸润性30例，其中高度异型增生2例、中度异型增生4例、浆液性囊性肿瘤12例、胰腺假性囊肿12例；均为单发病灶，35个病灶位于胰头颈，45个病灶位于胰体尾，病灶直径2.25～14.36cm，平均(6.01±3.45)cm。

2.2 80例胰腺囊性病变患者的MRI诊断结果MRI诊断胰腺囊性病变的符合率为82.50%，确诊恶性病变41例，良性25例，其余14例误诊或难以鉴别性质；以恶性病变为阳性、良性为阴性，MRI鉴别胰腺囊性病变良恶性的灵敏度为82.00%、特异度为83.33%、准确率为82.50%、阳性预测值为89.13%、阴性预测值为73.52%、kappa值为0.63，见表1-2。

2.3 80例胰腺囊性病变患者的CEUS诊断结果CEUS诊断胰腺囊性病变的符合率为75.00%，确诊恶性病变35例，良性25例，其余20例误诊或难以鉴别性质；以恶性病变为阳性、良性为阴性，CEUS鉴别胰腺囊性病变良恶性的灵敏度为70.00%、特异度为83.33%、准确率为75.00%、阳性预测值为87.25%、阴性预测值为62.50%、kappa值为0.50，见表3-4。

2.4 MRI与CEUS对胰腺囊性病变的诊断鉴别价值比较MRI、CUES诊断胰腺囊性病变的诊断符合率、鉴别胰腺囊性病变良恶性的灵敏度、特异度、准确率、阳性预测值、阴性预测值比较差异均无统计学意义，见表5。

2.5 典型病例见图1-3。

3 讨 论

US诊断腹部病变最广谱的临床检查方式，于疾病的诊断定性、定位均有重要价值，且US可实时对胰腺病灶进行动态观察，尤其对胆管、胰管扩张极为敏感，且价格低廉、操作辨别、无创、无辐射，其彩色成像功能亦能在一定程度上对病灶血供信息进行表达，但于血供位置深、小血管流速较低的病灶，其突显局限性，往往需进一步行MRI、CT以进一步明确诊断；而MRI虽能发挥明显优势，但其空间分辨率不佳，且价格昂贵，较多基层医院难以普及[6-7]。随着CEUS技术的发展，有研究指出将其用于胰腺囊性病变可清晰表达血流状态及灌注信息，较常规超声而言，其可进一步提升US对胰腺囊性病变的诊断鉴别能力，这在徐明等[8]的报道中也有提及，指出较US而言，CEUS诊断胰腺囊性病变的kappa值明显高于US，诊断价值更高。

表1 80例胰腺囊性病变患者的MRI诊断结果 [n，%]

表2 MRI鉴别胰腺囊性病变良恶性的诊断价值 [n，%]

表3 80例胰腺囊性病变患者的CEUS诊断结果 [n，%]

表4 CEUS鉴别胰腺囊性病变良恶性的诊断价值 [n，%]

表5 MRI与CEUS对胰腺囊性病变的诊断鉴别价值比较 [%]

本研究显示，MRI诊断胰腺囊性病变的符合率为82.50%，鉴别胰腺囊性病变良恶性的灵敏度为82.00%、特异度为83.33%、准确率为82.50%、阳性预测值为89.13%、阴性预测值为73.52%、kappa值为0.63；CEUS诊断胰腺囊性病变的符合率为75.00%，鉴别胰腺囊性病变良恶性的灵敏度为70.00%、特异度为83.33%、准确率为75.00%、阳性预测值为87.25%、阴性预测值为62.50%、kappa值为0.50，虽MRI kappa值高于CEUS，但两种诊断方式对胰腺囊性病变的诊断鉴别价值差异无统计学意义，这与范智慧等[9]的报道相符，均提示CEUS用于胰腺囊性病变的临床诊断鉴别可取得与MRI接近的价值，对胰腺囊性病变内分隔、壁结节等的诊断鉴别能力与MRI相似。

腺鳞癌又称之为胰腺黏液性囊腺类肿瘤，具潜在恶性倾向，需外科手术切除干预，US可见分叶状病灶、无液性回声，囊内分隔排列为放射状，中央瘢痕及钙化，囊壁薄，无明显胰管扩张，CEUS检查时，囊壁、内部分隔呈高度强化，易与浆液性囊腺类肿瘤混淆[10]。而浆液性囊性肿瘤内部充满浆液小囊，浆液性囊性肿瘤内部充满浆液小囊，MRI主要表现为囊腔间分隔中等强化，延迟期则表现为中央纤维瘢痕强化，而单一囊型又与多囊型有不同显像，前者主要体现为单囊、多囊异常信号，T2WI高信号、T1WI低信号，而后者囊间分隔薄，并呈一定规则，增强扫描后囊壁、分隔均可见明显强化[11]；但研究中，2例微囊型胰腺浆液性囊性肿瘤，其囊腔小、分隔也相对密集均被误诊为胰腺神经内分泌肿瘤；而神经内分泌瘤为富血供肿瘤，可伴或不伴坏死、囊变，US可见混合回声，CEUS多表现为快速、明显高度强化[12]，本研究4例均诊断明确。实性假乳头状瘤是好发于老龄女性的胰腺病变，US均可见边界清晰的囊性实性病灶，行CEUS时，注射显影剂即刻～注射后30s这一增强阶段可见明显包膜环形强化，但内部并无液性强化区域，但本研究有5例尚未能明确诊断，被误诊为胰腺癌囊变、肿块性胰腺炎等病变，后分析这与实性假乳头状瘤结果有关，该病变是实性区、假乳头状结构及过渡区混合而成，且各区域比例不一，不规则，CEUS或可因结构差异表现出等强化、低强化，其中2例甚至表现为无强化，分析与肿瘤出血、坏死等有关[13]。浸润性导管内乳头状癌则在MRI上主要以胰管弥漫性或节段性扩张，管内可见乳头状充盈缺损及分隔，T2WI长信号、T1WI长液体信号、且胰管与肿瘤相通，但部分也可表现为胰管与肿瘤不相通，若囊内实性部分表现为高度增强，则也易与神经内分泌瘤混淆。胰腺假性囊肿的US影像特征则与MRI相似，均可见囊肿形态、以圆形、卵圆形常见，囊壁光滑，边界清晰；CEUS检查时囊壁、囊内容物均无强化表现，但本研究中1例囊肿组织内可见絮状回声、1例可见碎屑沉积，出现诊断困难，经增强MRI，可见T1WI低信号、T2WI高信号，囊壁轻度强化，囊液则无强化表现[14-15]；其他类型胰腺囊性病变，如异形增生、胶样癌等均可在US基础上行CEUS，并依据其强化特征进行诊断鉴别[16-17]。

男性，年龄49岁，就诊时伴腹胀、腹痛症状，糖链抗原（CA19-9）未见异常，行常规超声于胰体尾可见囊性实性病灶（图1），无法明确诊断定性；行CEUS扫查可见囊壁、内部分隔均有明显强化，其余实性部位未见明显强化（图2），疑似黏液性囊腺类肿瘤；再行MRI同样可见病灶位于胰体尾，T1巨大混杂型号、T2混杂型号（图3），MRI增强扫描可见不均匀强化，诊断疑似实性假乳头状瘤，后经手术病理活检诊断为黏液性囊腺肿瘤。

综上所述：胰腺囊性病变种类繁杂，常规超声表现特异性不显著，而CEUS则可依据不同性病变的强化特征进行诊断鉴别，其诊断价值不逊于MRI，且CEUS可重复性强、价格低廉，于部分保守治疗的胰腺囊性病变其随访优势更强。