小肝癌、肝硬化结节的MRI征象特点及鉴别诊断价值

段 彬 罗成静 罗海阳

四川省成都市第七人民医院放射介入科 (四川 成都 610021)

原发性肝细胞癌(HCC)病死率仅次于肺癌和胃癌的常见恶性肿瘤[1]。研究显示，肝硬化是HCC的主要危险因素，由肝硬化再生结节(RN)、肝硬化退变结节(DN)逐步发展为小肝癌(SHCC)，HCC发生于肝硬化背景下者约占80%[2]。HCC临床表现无特异性，早期临床症状不明显，多数患者在初次确诊时已进入中晚期，错过了最佳治疗肝癌的时期[3]。SHCC细胞分化良好，增长相对缓慢，转移和侵袭邻近血管风险的概率较低，容易达到根治性切除[4]。故早期发现肝脏病灶、准确判断病灶性质及确定病灶范围、数目对指导临床治疗，改善患者预后有重要意义。MRI以其高软组织分辨率、无辐射等特点在SHCC诊断中亦应用广泛[5]。本研究观察MRI在SHCC、肝硬化结节诊断中的应用情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料对2016年1月～2018年1月我院82例SHCC、肝硬化结节患者临床资料进行回顾性分析。纳入标准：经手术、穿刺活检病理证实为SHCC或肝硬化结节者；病理检查前行MRI检查者；知情同意书者。排除标准：合并其他恶性肿瘤者；临床资料不全者。男46例，女36例；年龄36～67岁，平均(53.24±8.63)岁；经手术、穿刺病理检查证实122个病灶，其中SHCC 61个，RN 30个，DN 31个；病灶直径均≤3cm，每个患者数目不超过2个。

1.2 检查方法MRI：采用美国GE signa 1.5T超导MR机，平扫T1WI、T2WI，扫描参数：层厚8～10mm，视野范围52cm×42cm，矩阵512×512；动态增强扫描TR145ms，TE6ms，采用常规SE/FSE自旋回波序列。指导患者取仰卧位，对腹部正反相位行动态增强扫描，在患者前臂静脉以0.1mmol/kg钆喷酸葡胺注射液3～5s内推注，完毕后立即扫描，依次扫描动脉期、门静脉期和延迟期。

1.3 观察指标观察3种病变MRI征象特点，分析MRI对其的鉴别诊断价值。

2 结 果

2.1 SHCC MRI征象61个SHCC病灶平扫信号表现，T1WI低信号52个(85.25%)，稍高信号或等信号9个(14.75%)；T2WI高信号56个(91.80%)，等信号或略低信号5个(8.20%)。动态增强扫描，动脉期呈高信号、门脉期及延迟期呈低信号者42个(68.85%)，病灶动脉期强化呈稍高信号、门脉期及延迟期呈等信号者9个(14.75%)，动脉期及门脉期呈高信号、延迟期呈低信号者6个(9.84%)，动脉期及门脉期呈无强化等信号、延迟期期呈稍低信号者4个(6.56%)，以速升速降型为主。病灶细节表现，病灶为瘤体直接强化者50个(81.97%)，示强化自周边向中心延伸及肿瘤血管扭曲、增粗11个(18.03%)；病灶呈均匀强化42个(68.85%)，不均匀强化19个(31.15%)，其中4个见无强化低信号区；42个(67.21%)病灶可见假包膜，门脉期、延迟期显示明显，呈环形强化或半环状强化；14个(22.95%)病灶可见分隔状镶嵌征。

2.2 RN MRI征象30个RN病灶直径均＞1cm。平扫信号表现，T1WI高、T2WI低信号者22个(73.33%)，T1WI、T2WI均为低信号者8个(26.67%)。动态增强扫描示动态增强时间-信号曲线呈缓慢上升型。

2.3 DN MRI征象31个DN病灶平扫信号表现，T1WI为较均匀的等、高信号，T2WI为低信号者26个(83.87%)；T1WI、T2WI均呈低信号者5个(16.13%)。动脉期呈高信号，门脉期、延迟期等信号及稍高信号，表现为速升缓降型者25个(80.65%)；为缓慢上升型者6个(19.35%)。

2.4 图像分析图1：DN，T1WI显示呈稍高信号，T2WI呈相对低信号，增强动脉期呈相对高信号，延迟期呈等信号。图2：RN，T1WI、T2WI低信号，动态增强师低信号结节均无强化。图3：SHCC，T1WI瘤周可见瘤周不完整环形低信号(包膜)，T2WI瘤周亦可见一不完整环形低信号(包膜)，增强平衡期病灶呈低信号，而包膜呈环形高信号。图4：SHCC，增强后病灶动脉期明显强化，与邻近血管强化相当，门脉期网格状强化(镶嵌征)。

图1-2 肝硬化结节MRI图像。

图3-4 小肝癌MRI图像。

3 讨 论

肝硬化是慢性病毒性肝炎、酒精等因素长期作用于肝脏引起的慢性、进行性、弥漫性肝病的终末阶段，是在肝细胞广泛坏死基础上产生肝脏纤维组织弥漫性增生，并形成再生结节和假小叶，导致肝脏结构改建、血液循环异常、门脉高压、胆汁淤积，进一步加重肝细胞损害及纤维化[6]。肝硬化是引起肝细胞癌的重要原因，约90%的肝癌患者合并肝硬化[7]。通过MRI对SHCC、RN、DN尽早明确诊断，及时采取适当的治疗措施，并定期随访掌握疾病情况，是使患者获得良好预后的关键。

本研究显示，SHCC MRI征象主要表现为T1WI低信号、T2WI高信号，RN、DN则主要表现为T2WI低信号，故可根据T2WI信号情况鉴别SHCC和RN、DN。相关研究显示，肝硬化中含铁血黄素主要沉积于枯否细胞，而RN、DN病理结构中均有枯否细胞，含铁血黄素可使MRI的T2WI信号减低，故RN、DN在T2WI均呈低信号，SHCC缺乏枯否细胞，故T2WI信号增高[8]。且RN、DN结节周围纤维间隔在T2WI呈高信号也使结节呈相对低信号[9]。Shin SK等[10]研究也发现，小结节RN在MRI的T1W和T2W像上均不能发现，大多数的大结节RN在T1WI和T2WI上呈等信号，少数在T1WI上呈高信号，在梯度回波的T1WI的上呈高信号的RN似更多，而绝大多数的DN在T1WI上呈高信号，且信号较均匀，在T2WI上呈低信号，与本研究基本一致。

此外，本研究中，SHCC MRI动态增强呈速升速降型，假包膜较常见，部分可见镶嵌征，与RN动态增强方式呈缓慢上升型、DN呈速升缓降型有显著差异，对SHCC与RN、DN的鉴别诊断亦有重要意义。文献显示，正常肝组织血供约3/4来源于门静脉，1/4来源于肝动脉，RN、DN在病理上均有完整的包括肝动脉、门静脉和胆管的门管结构，供血来源主要为门静脉，SHCC血供主要来源于肝动脉和异常动脉供血，门脉血供明显减少[11]。袁劲松等[12]以高场强MRI对DN和SHCC进行鉴别诊断的研究显示，在动态增强扫描中，DN组呈缓升速降型结节占比为93.33%，SHCC呈速升速降型结节占比为92.31%，其中包膜强化占比为70.83%，认为肝动脉的强化是两者鉴别的要点，与本研究基本一致。

综上所述，SHCC、RN、DN在MRI上均有各自较为典型的表现，临床可据此进行诊断与鉴别诊断。