早期子宫内膜癌淋巴脉管间隙浸润与盆腔淋巴结转移的关系及其预后价值

赵昌芹，张瑞林，廖丽川

重庆市开州区人民医院妇科，重庆405400

子宫内膜癌是女性生殖系统常见的三大恶性肿瘤之一，在女性恶性肿瘤中的发病率较高，且近年来呈逐年上升趋势，以早期子宫内膜癌为主，患者的5年生存率可高达90%以上[1-2]。但对于出现淋巴结转移的子宫内膜癌患者，其生存率明显降低。淋巴结转移是子宫内膜癌的主要转移途径，也是影响子宫内膜癌患者预后的关键因素，而盆腔淋巴结转移情况与子宫内膜癌患者的预后密切相关，其对早期子宫内膜癌患者临床治疗方案的制订及预后情况的监测具有重要意义[3]。淋巴脉管间隙浸润（lymphovascular space invasion，LVSI）情况是子宫内膜癌区域淋巴结转移的高危因素，分化越差、恶性程度越高的子宫内膜癌越容易发生LVSI，患者的生存率越低[4]。LVSI多可在术前进行检测，方便且灵活，近年来，逐渐得到临床医师的认可。有研究发现，LVSI与子宫内膜癌盆腔淋巴结转移的关系密切，有潜力成为监测早期宫颈癌疗效及预后的重要指标[5]。本研究通过回顾性分析85例早期子宫内膜癌患者LVSI与盆腔淋巴结转移的关系及对预后的影响，旨在为子宫内膜癌的临床诊疗提供更多的理论依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2011年2月至2016年2月于重庆市开州区人民医院收治的早期子宫内膜癌患者。纳入标准：①经临床表现、实验室检查、影像学检查及术后病理学检查结果确诊为子宫内膜癌；②国际妇产科联盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，FIGO）分期[6]为Ⅰ～Ⅱ期；③初诊患者；④行不同类型的子宫切除术及盆腔淋巴清扫术；⑤临床资料完整；⑥依从性良好。排除标准：①转移性子宫内膜癌或合并其他恶性肿瘤；②已行术前治疗；③有精神病史或家族史。根据纳入、排除标准，本研究共纳入85例早期子宫内膜癌患者，年龄为25～65岁，平均年龄为（42.18±8.22）岁；组织学类型：腺癌58例，非腺癌27例；组织学分级：G1级24例，G2级47例，G3级14例；FIGO分期：Ⅰ期48例，Ⅱ期37例；盆腔淋巴结转移32例，盆腔淋巴结未转移53例。

1.2 LVSI和盆腔淋巴结转移的检测方法及判断标准

采用光学显微镜联合免疫组织化学法对患者术后病理组织中的LVSI情况进行观察并检测（均由同一组高年资的病理科医师完成），将远离肿瘤边缘、附近无间质反应、周围被扁皮内皮细胞围绕的一团或多团肿瘤细胞判定为存在LVSI，即LVSI阳性，反之判定为LVSI阴性[7]。根据术后病理组织中LVSI数量的不同，LVSI分为少量LVS（ILVSI数目＜5个）、中量LVS（I5个≤LVSI数目＜10个）和大量LVS（ILVSI数目≥10个）[8]。根据LVSI与原发病灶距离的不同，LVSI分为相联LVSI和卫星状LVSI，其中，前者是指位于病灶内部或前方的LVSI，后者是指距离病灶10 mm外的LVSI[9]。此外，病理科医师须明确术后病理组织中是否存在盆腔淋巴结转移。

1.3 随访

对所有患者均随访24个月，随访截止日期为2018年2月。出院后前3个月，每个月随访1次，第4个月～第9个月，每3个月随访1次；后每6个月随访1次。随访方式：住院及门诊复查，微信及电话随访相结合。记录早期子宫内膜癌患者的复发、生存和死亡情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0软件对所有数据进行统计分析，计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验；采用Spearman法进行相关性分析；采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线，生存情况的比较采用Log-rank检验；多因素分析采用Cox比例风险回归模型。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 LVSI与早期子宫内膜癌患者发生盆腔淋巴结转移的关系

85例早期子宫内膜癌患者中，LVSI阳性者39例，LVSI阴性者46例。39例LVSI阳性者中，少量LVSI者4例，中量LVSI者20例，大量LVSI者15例；相联LVSI者27例，卫星状LVSI者12例。85例早期子宫内膜癌患者中，盆腔淋巴结转移者32例。Spearman法分析结果显示，LVSI的阳性检出率、数量及类型与盆腔淋巴结转移均呈正相关（r=0.742、0.808、0.877，P＜0.01）。

2.2 LVSI与早期子宫内膜癌患者复发的关系

随访期间，85例早期子宫内膜癌患者中，23例患者复发，62例患者未复发。39例LVSI阳性者中，复发患者18例，未复发患者21例；46例LVSI阴性者中，复发患者5例，未复发患者41例。LVSI阳性者的复发率为46.15%（18/39），明显高于LVSI阴性者的10.87%（5/46），差异有统计学意义（χ2=13.313，P＜0.01）。

2.3 LVSI与早期子宫内膜癌患者生存的关系

截至随访结束，LVSI阳性者中共26例患者生存，LVSI阴性者中共40例患者生存；4例LVSI少量LVSI者中，生存患者3例；20例中量LVSI者中，生存患者16例；15例大量LVSI者中，生存患者7例。Log-rank检验结果显示，LVSI阴性早期子宫内膜癌患者的2年生存率为86.96%，高于LVSI阳性者的66.67%，差异有统计学意义（χ2=5.006，P＜0.05）（图1）。不同数量LVSI早期子宫内膜癌患者的生存情况比较，差异无统计学意义（χ2=4.425，P＞0.05）；相联LVSI早期子宫内膜癌患者的生存率为91.67%（11/12），高于卫星状LVSI早期子宫内膜癌患者的55.56%（15/27），差异有统计学意义（P＜0.05）。

图1 LVSI阳性（n=39）和LVSI阴性（n=46）早期子宫内膜癌患者的总生存曲线

2.4 早期子宫内膜癌患者生存影响因素的单因素分析

单因素分析结果显示，年龄＜45岁、组织学类型为腺癌、肌层浸润深度＜1/2、LVSI阴性、LVSI类型为卫星状、无盆腔淋巴结转移的早期子宫内膜癌患者的生存率高于年龄≥45岁、组织学类型为非腺癌、肌层浸润深度≥1/2、LVSI阳性、LVSI类型为相联、有盆腔淋巴结转移的早期子宫内膜癌患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。不同组织学分级、LVSI数量、腹腔冲洗液细胞学检查结果、孕激素受体情况的早期子宫内膜癌患者的生存率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表1）

2.5 早期子宫内膜癌患者生存影响因素的多因素Cox回归分析

将单因素分析中差异有统计学意义的因素（年龄、组织学类型、肌层浸润深度、LVSI阳性检出情况、LVSI类型和盆腔淋巴结转移情况）作为自变量，将患者的生存情况作为因变量，建立Cox比例风险回归模型进行多因素分析，结果显示，LVSI阳性、LVSI类型为相联LVSI和有盆腔淋巴结转移是早期子宫内膜患者生存的独立危险因素（P＜0.05）。（表2）

表1 早期子宫内膜癌患者生存影响因素的单因素分析（n=85）

表2 早期子宫内膜癌患者生存影响因素的Cox比例风险回归分析（n=85）

3 讨论

淋巴管是大部分恶性肿瘤的天然转移途径，若患者区域淋巴结内出现了肿瘤细胞，多提示预后不良。淋巴结转移是子宫内膜癌预后的独立危险因素[10-11]。但LVSI与肿瘤患者预后是否有关目前仍存在争议，考虑与LVSI阳性检出率差别大有关；近年来，LVSI的检测方法日益完善。目前，免疫组织化学法检测LVSI的灵敏度和准确度明显高于苏木素-伊红染色，可较为清楚地明辨LVSI数量和类型[12]。

本研究采用免疫组织化学法检测85例早期子宫内膜癌患者的术后病理组织，发现LVSI的阳性检出率、数量和类型与盆腔淋巴结转移均呈正相关（P＜0.05）。Chandacham等[8]研究发现，LVSI数量与早期子宫内膜癌患者的淋巴结转移情况有关，且LVSI数量多的患者更容易发生淋巴结转移。Gorostidi等[13]回顾性分析了210例早期子宫内膜癌患者的临床资料，结果发现，LVSI类型与早期子宫内膜癌患者的淋巴结转移情况有关。这些研究结果与本研究的结果具有一致性。

本研究还发现，LVSI阳性早期子宫内膜癌患者的复发率明显高于LVSI阴性者（P＜0.01），2年生存率低于LVSI阴性者（P＜0.05）；与张子规等[14]的研究结果基本一致，认为LVSI阳性可增加子宫内膜癌患者复发和病死率。本研究中，单因素分析结果显示，年龄＜45岁、组织学类型为腺癌、肌层浸润深度＜1/2、LVSI阴性、LVSI类型为卫星状、无盆腔淋巴结转移的早期子宫内膜癌患者的生存率高于年龄≥45岁、组织学类型为非腺癌、肌层浸润深度≥1/2、LVSI阳性、LVSI类型为相联、有盆腔淋巴结转移的早期子宫内膜癌患者，差异均有统计学意义（P＜0.05），提示年龄、组织学类型、肌层浸润深度、LVSI阳性情况、LVSI类型和盆腔淋巴结转移可能与早期子宫内膜癌患者的生存情况有关。多因素分析结果显示，LVSI阳性、LVSI类型为相联和有盆腔淋巴结转移是早期子宫内膜癌患者生存的独立危险因素（P＜0.05）；提示LVSI阳性、LVSI类型为相联和有盆腔淋巴结转移的早期子宫内膜癌患者生存情况较差；部分研究结果与徐珍[15]等的研究结果相类似，即LVSI阳性是导致子宫内膜癌患者发生盆腔淋巴结转移的独立危险因素，而盆腔淋巴结转移是影响子宫内膜癌患者生存的独立危险因素。本研究探讨了LVSI类型对早期子宫内膜癌患者的预后价值，国内外关于此方面的报道较少，具有一定的创新意义。

综上所述，LVSI的阳性检出率、数量及类型与盆腔淋巴结转移均呈正相关，LVSI阳性者的复发风险更好，生存情况较差。LVSI阳性、LVSI类型为相联LVSI和有盆腔淋巴结转移可作为评价早期子宫内膜癌患者预后的有效指标。本研究尚存在诸多不足之处，如本研究纳入的样本量较少，且对患者的随访时间较短，因此有待日后扩大样本量做进一步深入且长期的研究，初步认为后续可进行前瞻性研究，主要按照术后LVSI阳性而淋巴结转移阴性的早期子宫内膜癌患者是否联合术后辅助化疗进行分组，观察不同组别早期子宫内膜癌患者的复发和生存情况，为早期子宫内膜癌患者的临床治疗提供新的理论依据，避免漏诊。