氯吡格雷联合阿斯匹林治疗短暂性脑缺血发作的临床邹议

常家申，李兴矗

1.山东微山县人民医院内分泌科，山东微山 277600；2.山东微山县人民医院检验科，山东微山 277600

短暂脑缺血发作通常在临床上的表现为局灶性神经功能缺失，例如常见的运动感觉障碍，也简称为TIA，是由于局部脑动脉（颈动脉系统）发生血液短暂性供应不足而导致的局灶性脑缺血，最终引起脑功能突发缺失或者神经功能障碍。一旦发病则相关症状会持续数10 min，也有持续时长超过2 h的，且该病可反复发作，目前临床还未发现有急性梗死的患者，多在24 h内完全恢复，最多见于中老年人，且男性多于女性，临床中有研究表明多数患者会发展为脑梗死，因此该疾病受到广大从医者的高度重视[1-2]。该病治疗目的主要是防此发生脑梗塞，临床常用方法是抗血小板、抗凝及中药活血治疗，但对于抗血小板治疗是否需要双抗（氯吡格雷+阿司匹林）及双抗的安全性目前观点还不统一[3]。该院于2017年12月—2019年1月对住院的TIA患者采用阿司匹林加用氯吡格雷治疗34例并与单用阿斯匹林的34例进行了对比研究，均随访半年，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

在该院收治的TIA患者中选取出68例，并随机分为强化治疗组（34例）、常规治疗照组（34例），其中治疗组男23例，女11例，年龄48～75岁，平均（57.67±4.55）岁，合并高血压者27例，高血糖者7例，冠心病者13例，高脂血症者26例。对照组男22例，女 12 例，年龄 46～76 岁，平均（57.26±4.13）岁，合并高血压23例，高血糖8例，冠心病14例，高脂血症22例。对68例患者行脑CT检查后排除有脑出血脑内肿物者、有脑梗死病史、消化性溃疡病史、有出血倾向及血压高于180/100 mmHg，严重糖尿病及严重的系统疾病。均符合全国第四届脑血管病学术会议TIA诊断标准[3]。68例病患对该次的研究均知悉、签字同意，并且该次的研究由院伦理委员会审批。所有患者资料在临床的比较中差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 研究方法

68例患者按随机化原则分为常规治疗组和强化抗血小板治疗组，各34例，两组在性别、年龄、发病时间、伴发疾病、吸烟、既往史上具有可比性。常规治疗组患者口服阿司匹林（国药准字H32026317）100 mg/d，qd×6 月；低分子肝素钙（国药准字 H1202 0504）4 100 U，q12 h×10 d，皮下注射。强化抗血小板治疗组加用氯吡格雷（国药准字 H20123116）75 mg/d，qd×6 月。两组患者均加用他汀类药及相同活血药物治疗、据病情加用降糖药物。病情稳定两周后开始降压治疗。所有患者均于治疗前及治疗2周及6月测血常规及凝血4项。

1.3 疗效判定

将疗效分为以下3种：①症状反复发作的为无效；②症状得以减轻，但在治疗后的第6个月内仍有发作的为有效；③症状得以控制，且在治疗后的第6个月内无发作的为显效。

1.4 安全性判定

对患者发生出血、中性粒细胞减少、皮疹及血小板减少等不良的情况进行观察分析。

1.5 统计方法

采用SPSS 13.0统计学软件对数据进行处理，计量资料以（±s）表示，进行t检验，计数资料用率（%）表示，进行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效

两组临床疗效比较，观察组临床总有效率为94.12%高于对照组的临床总有效率73.53%，两组差异有统计学意义(χ2=32.136,P＜0.05)， 见表 1。

表1 两组患者临床疗效结果比较

2.2 出凝血、血小板指标

两组患者APTT、PT、FIB、PLT在治疗前、治疗后2周及治疗后6个月比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

2.3 安全性

P值为单侧检验结果，差异无统计学意义（P＞0.05）。

两组治疗前后，血尿常规、肝肾功能、凝血4项均无改变，强化抗血小板组有3例出现出血情况，2例为牙龈和球结膜出血，1例为黑便，常规治疗组1例发生牙龈出血,两组均无血小板减少，中性粒细胞减少及皮疹等不良反应，出血情况，见表3。

表3 两组患者出血情况比较

表2 出凝血、血小板指标结果（±s）

表2 出凝血、血小板指标结果（±s）

组别APPT（s）PT（s）FIB（g/L）PLT（×109/L）常规治疗组治疗前 治疗后后2周 治疗后6月强化治疗组治疗前 治疗后后2周 治疗后6月36.92±12.43 12.34±2.34 3.67±1.52 256.22±98.43 33.52±14.33 12.59±1.97 3.61±1.42 263.7±100.03 35.32±11.21 11.87±1.63 3.52±1.27 232.29±93.74 37.16±54.26 12.64±1.99 3.93±1.62 264.53±100.74 35.07±12.93 12.37±1.39 3.66±1.59 255.47±98.65 33.67±11.79 11.72±1.86 3.47±1.47 249.39±112.79

3 讨论

据有关的报道显示，患有TIA的患者极易发生脑卒中，高达半数以上的由动脉粥样硬化导致脑梗死的患者有TIA发作存在，总体上一次TIA发作1个月内脑卒中发生率是4%～8%，1年内约12%～13%，5年内则达24%～29%。如TIA发作的患者未经过及时治疗，则在以后的几年相比于一般的人群有高达16倍的风险患脑卒中疾病，所以尽早干预治疗TIA尤其关键。临床常用方法是抗血小板、抗凝治疗[5-6]。

阿斯匹林作为抗血小板药物中的一种，以其价格便宜及疗效确切在临床上广泛应用。 大量的循证医学证实了该药物可用于二级或一级的缺血性卒中的疾病的预防，且对于急性期的患者治疗效果明显，但仍有一些患者在使用阿司匹林进行治疗期间，2年内有复脑缺血的风险，且风险率最高达到18%。而氯吡格雷作为一种新型的抗血小板药物，其与阿斯匹林联用在心血管方面的作用已得到临床肯定，能明显减少心血管病的复发，但在治疗脑血管方面临床报道尚不多。国内报道[7]二者联合应用多效果明显，且不良反应。但国外报道则表明患者并没有从二者联合应用中受益。CHARISMA试验[4]共纳入26个国家15 603例受试者，结果表明在心脑血管事件的一级预防中，对受试者行氯吡格雷+阿司匹林两种药物治疗，结果是受试者的出血不良事件发生的频繁，并没有带来理想的临床效果。MATCH试验[5]共纳入28个国家7 599例受试者，结果为：对缺血性卒中与脑缺血短暂性发作的一些高危受试者行氯吡格雷+阿司匹林两种药物治疗，出血不良事件发生的频繁增加，甚至危及到患者的生命安全，未取得良好的结果，因此，不建议使用这两种药物对患有以上两种疾病的患者进行治疗。

该文观察结果显示，阿司匹林联合氯吡格雷治疗组有效率94.12%，而常规治疗组有效率73.53%，两组有效率比较差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗组显效率70.59%，而常规治疗组显效率44.11%，两组显效率比较差异有统计学意义（P＜0.05）。这与孙悦[7]报道中应用氯吡格雷与阿司匹林联合治疗的观察组中的总有效率的90.24%这一结果相似。治疗组无效两例，而对照组9例恶化为脑梗死，说明强化抗血小板治疗TIA效果明显。强化抗血小板组有3例出现出血情况，2例为牙龈和球结膜出血，1例为黑便，均发生在65岁以上老年患者，经停用氯吡格雷治疗后好转，常规治疗组1例发生牙龈出血，两组均未出现文献报道的中性粒细胞减少[6]、血小板减少[7]、皮疹[8]。强化抗血小板组不良反应发生率较单用阿司匹林时大，前者发生率2.94%，后者发生率为8.82%，但二者比较差异无统计学意义（P＞0.05）。两组共有4例发生出血均出现在65岁以上患者，而对于无效的11例患者有9例年龄大于65岁，是否对于高龄患者应用强化抗血小板治疗会得出与国外MATCH试验一致的结论，即应用氯吡格雷与阿司匹林联合治疗并未显示出其降低大血管事件的临床获益，反而可能增加发生危及生命的大出血的风险。该研究中因样本量小，未得出合理的结论，尚有待进一步研究。因而在选择强化抗血小板治疗时对高龄者要谨慎。该研究结果与国内报道相符，即认为在阿司匹林基础上加用氯吡格雷治疗短暂性脑缺血发作疗效确切，不良反应较少。