游离带肌腱的尺动脉腕上掌侧穿支皮瓣修复指背复合组织缺损临床研究

朱海成 杨 安 肖水军

(东莞三局医院手足外科与整形美容科 东莞 523000)

近年来，随着我国手工业的进一步发展，手外伤发生率呈上升趋势，导致指背皮肤软组织合并伸指肌腱的复合缺损发生率较高，如果得不到有效的治疗、干预，将会增加骨外露发生率[1]。目前，临床上对于指背复合组织缺损以单纯取掌长肌腱等肌腱移植修复为主，利用近节指背、掌骨背岛状皮瓣等转为修复为主。虽然能满足临床治疗需要，但是供区尚需要腹部或上臂端层皮片游离移植，需要3个供区完成修复，增加了患者手术创伤，难以达到预期的治疗效果[2]。研究表明[3～4]：将游离带肌腱的尺动脉腕上掌侧穿支皮瓣用于指背复合组织缺损中仅需要一个供区，能完成2个组织的缺损修复，有助于减少供区损伤、破坏，但是该结论有待验证。因此，本研究以2016年4月～2017年3月入院治疗的指背复合组织缺损患者58例，探讨游离带肌腱的尺动脉腕上掌侧穿支皮瓣修复指背复合组织缺损中的临床效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1临床资料

选择2016年4月～2017年3月入院治疗的指背复合组织缺损患者58例，所有患者入院后均完善相关检查，采用随机数字表法分为对照组(n=20)和观察组(n=38)。对照组20例，男11例，女9例；年龄20～59岁，平均年龄(35.11±5.73)岁；皮肤缺损面积(1.4cm×2.1cm～2.6cm×5.7cm)，伸指肌腱缺损(2.1～5.6)cm；切取皮瓣面积(2.1cm×2.6cm～3.1cm×6.2cm)；致伤原因：热压伤11例，菜刀砍伤5例，挤压伤3例，卷轧伤1例；手指类型：拇指9例，食指5例，中指3例，环指2例，小指1例。观察组38例，男21例，女17例；年龄19～58岁，平均年龄(34.57±5.71)岁；皮肤缺损面积(1.5cm×2.0cm～2.5cm×5.5cm)，伸指肌腱缺损(2.0～5.5)cm；切取皮瓣面积(2.0cm×2.5cm～3.0cm×6.0cm)；致伤原因：热压伤15例，菜刀砍伤8例，挤压伤5例，卷轧伤10例；手指类型：拇指15例，食指7例，中指5例，环指6例，小指5例。本研究均在医院伦理委员监督、批准下完成。两组性别、年龄、皮肤缺损面积、伸指肌腱缺损、致伤原因及手指类型差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2纳入、排除标准

纳入标准：(1)符合指背复合组织缺损临床诊断标准[5]；(2)符合游离带肌腱的尺动脉腕上掌侧穿支皮瓣治疗适应证；(3)能遵医嘱完成相关检查、治疗者。

排除标准：(1)合并精神异常或修复过程中伴有严重并发症者；(2)合并高血压、糖尿病、慢性乙型肝炎等慢性疾病者。

1.3方法

对照组给予筋膜皮瓣修复，观察组均采用游离带肌腱的尺动脉腕上掌侧穿支皮瓣修复，手术后1周观察皮瓣的存活规律、动静脉危象发生情况及处理方法与原则。(1)受区准备：所有患者均行一期清创，待创面处理干净、肉芽组织生长良好且未见明显感染者完成二期手术；再次彻底清创，根据病情确定可供吻合受区动脉；术前在受区确定可供吻合的指固有动脉、动脉分支等，确定游离的指背浅静脉根数、神经等，备用；(2)皮瓣设计：以腕上4～5cm部位，以尺侧屈腕肌腱中线作为轴线完成皮瓣的设计，根据皮肤缺损大小、形状设计皮瓣(实际缺损面积半径略大3.0～5.0mm)，设计完毕后完成皮瓣的游离，腕部供区皮肤缺损直接进行缝合[6]；(3)血管、肌腱、神经部位吻合：皮瓣游离后采用肝素完成皮支血管的冲洗，将移植肌腱与伸指肌腱缺损区进行端端吻合，调整张力到伸指位。根据吻合口的位置、受区血管口径、长度等进行相应调整，先缝合皮瓣远端创缘，根据血管蒂口径大小，将皮瓣内穿支血管与指固有动脉、分支或指背动脉进行吻合；(4)供区处理：对于宽度在4cm以下的供区创面进行直接缝合，对于大于4cm供区创面大部分拉拢缝合后，需要取全厚皮片植皮覆盖；(5)手术后常规用药(加强患者抗炎、抗凝及扩容等方法治疗)及护理[7]。

1.4统计分析

2 结果

观察组治疗效果良好率高于对照组(P<0.05)；观察组治疗后动脉危象、皮瓣发生水泡、发紫及皮瓣坏死率、完全坏死率均低于对照组(P<0.05)；观察组术后进行12个月随访，皮瓣色泽红润，质地软，未见明显臃肿，指间关节活动好。对于坏死的组织切除坏死组织重新进行植皮修复，见图1。

表1 38例患者治疗效果[n(%)]

治疗效果观察组对照组χ2P值治疗效果良好34(89.46)10(50.00)5.693<0.05动脉危象1(2.63)3(6.67)4.638<0.05皮瓣发生水泡、发紫2(5.26)4(20.00)7.391<0.05完全坏死1(2.63)3(6.67)5.991<0.05

图1 典型病例图片

3 讨论

近年来，游离带肌腱的尺动脉腕上掌侧穿支皮瓣在指背复合组织缺损患者中得到应用，且效果理想。游离带肌腱的尺动脉腕上掌侧穿支皮瓣是临床上常用的方法，该皮瓣手术操作相对简单，具有较高的成活率，植入后不会对指体外观、美容产生影响，愈合相对良好，能降低肌腱断裂发生率。游离带肌腱的尺动脉腕上掌侧穿支皮瓣具有以下优点[8]：(1)解剖相对容易、简单，对于供区的损伤较小，同一肢体、供区在同一个麻醉消毒区域内完成，即1个供区完成所有组织的修复，操作相对简单，患者更加容易接受；(2)指背皮肤缺损宽度相对较小者能直接缝合，位置相对隐蔽，不会对前臂美观产生影响，不会对腕关节活动产生影响；(3)切取相对方便，不会影响屈腕肌力，断端愈合相对较快；(4)术后手外形良好，功能较好，属于同源皮质，薄厚适中。

综上所述，将游离带肌腱的尺动脉腕上掌侧穿支皮瓣用于指背复合组织缺损患者中能获得良好的修复效果，供受区外观良好，不会对屈腕功能产生影响，值得推广应用。