186例胃癌患者术后全胃肠外营养处方用药合理性分析Δ

倪瑞雪，张向月，王宇菲，葛秋萍

(哈尔滨医科大学附属第一医院肿瘤科，黑龙江 哈尔滨 150000)

全胃肠外营养(total parenteral nutrition，TPN)即为不经口、不插管及不经胃管、胃肠造口，完全经静脉输注营养液为机体补充脂肪乳、碳水化合物、氨基酸、维生素、电解质及其他微量元素等营养物质，满足机体营养需求，提高机体免疫功能，提供治疗支持[1-3]。TPN包括完全肠外营养、部分补充肠外营养2种类型，治疗目的是帮助无法经口进食的患者维持正常营养状态，促进创伤愈合，维持体质量[4]。TPN适应证范围较广，包括急性胰腺炎、烧伤、其他严重创伤、肾衰竭和感染等，可为肿瘤患者提供营养支持和作为其他大手术围术期的辅助治疗措施。对于胃癌手术住院患者，胃癌病情的影响导致术前患者机体营养状态差，术后需禁食，手术创伤会导致术后机体产生炎性反应，降低机体免疫功能，而为胃癌术后患者提供TPN治疗，可维持较好的营养状态，促进术后恢复[5]。目前，临床多主张采用全营养液混合方法，将所有营养成分按照一定比例、程序进行科学配置后放置在容器中，安全地应用于人体。本研究探讨了胃癌患者术后TPN处方的合理性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

采用电脑随机法，抽取2018年1月至2019年5月哈尔滨医科大学附属第一医院(以下简称“我院”)肿瘤科收治的186例胃癌术后患者。所有患者均接受TPN处方治疗；其中男性患者109例，女性患者77例；年龄43～76岁，平均(60.3±5.0)岁；TPN治疗时间为3～15 d。纳入标准：经纤维胃镜、病理活检确诊为胃癌[6]；自愿选择胃癌根治术治疗；自愿加入本研究；预期生存时间>3年。排除标准：合并其他严重疾病者。

1.2 方法

186例胃癌术后患者中，123例采用经外周中心静脉穿刺法，使用的导管为德国B.Braun公司生产的75 cm导管；63例采用锁骨下静脉穿刺法，使用的导管为美国ARROW公司生产的16 GA 20 cm导管。TPN的配置与保存：遵医嘱配置TPN液，在科室专用治疗室进行配置，治疗室必须配备空气消毒、空气过滤装置与风淋设备，坚持现用现配原则，护士严格遵循加药原则，按照正确次序加入电解质，配制时加入磷制剂，配置结束时加入钙剂；将配置完成的营养液注入3 L袋中，摇匀后加入脂肪乳，对暂时不需使用的营养液可保存于4 ℃冰箱内；采用输液泵进行输注，保持速度均匀，每袋营养液均需在24 h内输注完毕[7-8]。输注TPN液后，每日监测患者生化指标、血常规指标及体质量等，记录出入量，病情稳定后每周监测2次。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 186例胃癌患者术后TPN使用时间、TPN液体量分布

186例胃癌患者中，术后TPN中使用时间为5～7 d者所占比例最高，使用时间为7～14 d者次之；TPN液体量>1.5 L者所占比例最高，TPN液体量为1.0～1.5 L者次之，见表1。

表1 186例胃癌患者术后TPN使用时间、TPN液体量分布Tab 1 Distribution of usage time and liquid volume distribution of TPN in 186 patients with gastric cancer

2.2 TPN处方用药不合理情况分布

TPN处方用药不合理情况分布见表2。

2.3 TPN治疗后并发症发生情况

186例胃癌患者术后接受TPN治疗后，180例患者治愈，治愈率为96.77%；其余6例患者出现并发症，其中3例出现导管堵塞(发生率为1.61%)，1例出现高血糖表现(发生率为0.54%)，2例出现低血糖并发症(发生率为1.08%)。

表2 TPN处方用药不合理情况分布Tab 2 Distribution of irrational TPN prescriptions

3 讨论

3.1 胃癌患者术后行TPN治疗的必要性

需行胃癌根治术的患者多在术前即合并进食困难、营养消耗等状态，机体多处于负氮平衡状态，伴随体质量减轻等表现，患者多出现营养不良状态；术后需禁食较长一段时间，该阶段机体处于高分解状态，存在严重的急性消耗表现，而术后切口及吻合口愈合主要依靠机体的合成代谢，因此，术后营养支持十分重要[9]。

3.2 TPN最佳使用时间、液体量

传统观念认为，胃肠道术后需待胃肠道功能完全恢复后才可进行肠内营养支持。但有研究提出，术后6～12 h小肠功能即可恢复，术后3～5 d大肠功能可恢复正常，因此，术后采取合理化的营养支持对促进疾病康复具有重要意义[10]。预计TPN使用时间<5 d是TPN的禁忌证之一，手术完成当日大部分患者依然处于应激状态，该时间段即时提供TPN可能影响机体代谢；如果TPN使用时间较长，期间患者肠道功能已经恢复。本研究中，186例胃癌患者术后使用TPN时间最短为3 d，最长为15 d；其中，TPN使用时间<5 d者共28例(占15.05%)，使用时间为5～7 d者共99例(占53.23%)，使用时间7～14 d者共54例(占29.03%)，使用时间>14 d者共5例(占2.69%)。若患者肠道功能恢复后未及时改变营养支持方式，不利于肠道功能恢复，因此，临床建议在使用TPN前重视评估患者营养状态，避免无指征用药。本研究结果显示，TPN液体量<1.0 L者共31例(占16.67%)，TPN液体量为1.0～1.5 L者共54例(占29.03%)，TPN液体量>1.5 L者共101例(占54.30%)。而TNP处方中加入液体总量>1.5 L时，方可保证营养液混合稳定。

3.3 TPN处方不合理用药情况及并发症发生情况

本研究结果显示，TPN处方不合理用药原因包括电解质使用过量、胰岛素用量不当、配伍不当及氨基酸补充量不足等。(1)电解质使用过量：胃癌手术患者术后多存在电解质紊乱表现，需给予电解质补充治疗，但大量使用电解质对TPN溶液稳定性产生影响，脂肪乳制剂具有不稳定性，加入大量电解质后会导致破乳。(2)胰岛素用量不当：肠外营养配方中的主要成分为葡萄糖，如葡萄糖供给不足则可能导致酸中毒，而糖原分解与糖异生作用增强则可能导致高血糖状态，因此，临床配置TPN液时需控制葡萄糖用量[11]。临床为胃癌合并糖尿病患者配置全肠外营养液时需继续使用葡萄糖，同时结合胰岛素的使用控制血糖；对于非糖尿病患者，使用TPN治疗期间需定期监测血糖，判断是否需要使用胰岛素。(3)配伍不当：TPN液成分多、复杂，如药物配伍不当则可能出现沉淀，输注

后可能导致热反应，影响患者的生命安全[12]。因此，在配置营养液时不应加入药物，确保营养液的安全性与有效性；药物可通过其他静脉线路输注。(4)氨基酸补充量不足：氨基酸是人体必需的物质，亦是TPN处方中必需的营养素，可按照体质量每日为患者补充1.0～2.0 g/Kg的氨基酸。

3.4 胃癌术后TPN治疗的注意事项及并发症的预防

TPN治疗时配置全合一营养液，相较于传统单独输注营养物质，全合一营养液可简化输液过程，输注后并发症风险低。但临床对营养液的配置与输注具有较高要求。原则上，全合一营养液需在静脉配置中心完成配置工作，但医院条件限制情况下，大部分科室护士需自行配置，配置期间如受到无菌条件、无菌操作等因素的影响，则可能影响营养液质量，导致细菌污染[13]。其次，临床配置营养液时需严格按照配置流程操作，确保配置过程中营养液不会出现脂肪乳破乳及产生不溶性颗粒现象。临床输注营养液时多主张以中心静脉为主，因长期输液、输液量大等因素，实际输液中可使用精密过滤输液器；输液期间，护士需加强对TPN患者的体征监测，做好出入量记录工作，观察输液反应，及时发现并发症早期征象，积极预防[14-15]。

综上所述，目前临床对TPN液的配置与输注尚无统一标准，临床实际治疗过程中需由专人负责TPN治疗环节，由护士、营养师和药师等多学科人员支持，完成营养评估、制订营养支持计划及实施营养液的配置、输注等工作，最大程度保证TPN治疗的合理性。