顺铂联合微创手术治疗早期食管癌的疗效及对术后并发症的影响Δ

张月晓，陈 健

(承德医学院附属医院消化内科，河北 承德 067000)

食管癌是常见的消化系统恶性肿瘤。在我国，食管癌的发病率约为13/10万，每年发病率与死亡率均居世界首位[1]。近年来，随着内镜诊疗技术的不断发展，早期食管癌(early esophagus cancer，EEC)的检出率不断提高，由于EEC可在病灶发生远处转移前切除，故大幅降低了术后复发风险，有利于改善患者预后[2]。在EEC的手术治疗方面，传统的外科手术治疗方法对机体创伤较大，术后恢复慢且并发症多。随着微创技术逐渐成熟，其具有创伤小、疼痛轻和并发症少等优点，逐渐成为食管癌的主要治疗术式[3]。顺铂是食管癌常用的化疗药之一，于食管癌根治术前辅助给予顺铂化疗被证实能明显降低术前病理分期，从而提高手术疗效，但新辅助化疗主要用于中晚期恶性肿瘤的治疗，在EEC术前给予新辅助化疗的临床报道较少[4]。为进一步探讨微创手术联合顺铂新辅助化疗治疗EEC的疗效及安全性，本研究对承德医学院附属医院(以下简称“我院”)近年来收治的EEC患者给予了顺铂联合微创手术治疗，并与单用微创手术治疗进行对照，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

选取2016年2月至2018年7月我院收治的EEC患者108例。本研究经我院医学伦理委员会同意。纳入标准：(1)符合食管癌诊断标准，并经病理组织学检查等明确诊断为EEC；(2)超声、CT等检查结果提示纵隔淋巴结无肿大，肿瘤无远处转移；(3)拟行胸腹腔镜联合微创手术治疗；(4)年龄18～70岁，性别不限；(5)无手术、化疗禁忌证；(6)对本研究知情，自愿签署知情同意书。排除标准：(1)心肺肝肾等重要脏器功能障碍、凝血功能异常者；(2)合并血液系统、免疫系统疾病者；(3)合并其他恶性肿瘤者；(4)合并精神疾病、语言障碍等无法正常沟通者；(5)存在化疗禁忌证、手术禁忌证者；(6)胸、腹部手术史者；(7)肿瘤侵犯食管全层、纵隔淋巴结肿大者；(8)远处转移者。按照简单随机数字表法将其分为观察组54例和对照组54例。观察组患者中，男性36例，女性18例；年龄49～68岁，平均(57.32±5.91)岁；肿瘤位置：上段15例，中段24例，下段15例；病理分期：Ⅰ期25例，Ⅱ期29例。对照组患者中，男性34例，女性20例；年龄47～70岁，平均(56.44±5.65)岁；肿瘤位置：上段14例，中段27例，下段13例；病理分期：Ⅰ期28例，Ⅱ期26例。两组患者基线资料的均衡性较高，具有可比性。

1.2 方法

对照组患者仅行微创手术治疗。观察组患者给予顺铂联合微创手术治疗，静脉滴注注射用顺铂(规格：10 mg)15 mg/(m2·d)，连续治疗5 d为1个疗程，共治疗2个疗程，化疗完成后4周行手术治疗。

1.3 观察指标

(1)观察两组患者的临床疗效。(2)手术一般情况及术后随访：比较两组患者手术时间、术中出血量、胸液引流量、淋巴结清扫数量及术后并发症发生情况。并对所有患者进行至少6个月的随访，统计两组患者术后6个月生存情况。化疗药毒性反应参照世界卫生组织制定的急性及亚急性毒性反应分度标准评定，分为0—Ⅳ度。

1.4 疗效评定标准

根据实体瘤的疗效评价标准(RECIST 1.1)对顺铂新辅助化疗疗效进行评估，完全缓解(complete remission，CR)：病灶完全消失，超过4周未出现新病灶；部分缓解(partial remission，PR)：病灶体积缩小≥50%；稳定(stable disease，SD)：病灶体积缩小<50%，增大<25%；进展(progression disease，PD)：病灶体积增大≥25%，或有新病灶出现，或出现远处转移。客观缓解率(objective remission rate，ORR)=(CR病例数+PR病例数)/总病例数×100%；临床获益率(clinical benefit rate，CBR)=(CR病例数+PR病例数+SD病例数)/总病例数×100%。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 顺铂新辅助化疗的疗效及毒性反应

54例观察组患者均顺利完成2个疗程的顺铂化疗，无因化疗导致的死亡病例，临床获益率为100.00%。顺铂化疗过程中的主要毒性反应有白细胞减少症、胃肠道反应等，且均为Ⅰ—Ⅱ度，经对症处理后均能缓解，患者可耐受，见表1。2个疗程化疗后，40例患者出现病灶缩小，其中CR 17例，PR 23例，SD 14例，未见进展病例，ORR为74.07%(40/54)，CBR为100.00%(54/54)。

表1 观察组患者顺铂化疗毒性反应发生情况(例)Tab 1 Toxic and side effects of cis-platinum chemotherapy in observation groups (cases)

2.2 两组患者手术疗效及术后并发症发生情况比较

观察组患者根治性切除率为98.15%(53/54)，明显高于对照组的87.04%(47/54)，差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者手术时间、术中出血量、胸液引流量及淋巴结清扫数量的差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。两组患者术后并发症发生率的差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表2 两组患者手术一般情况比较Tab 2 Comparison of general conditions between two

2.3 两组患者术后6个月生存情况比较

术后6个月，观察组患者无死亡，生存率为100.00%；对照组1例患者死亡，生存率为98.15%。

3 讨论

由于食管癌缺乏典型的临床表现，而易被患者忽视，一旦患者因出现吞咽困难、声音嘶哑和吞咽疼痛等症状而就诊时，病情多已进展至中晚期。但近年来，随着居民健康意识的不断提高及内镜诊疗技术的持续发展，EEC的检出率不断提高。由于食管癌的发生是一个渐进过程，从上皮不典型增生至癌变需经历数年，故多数食管癌患者经早期诊治后能获得良好预后[5]。手术是EEC的首选治疗手段，传统的手术方法主要有开胸手术等，尽管疗效好，但创伤明显，疼痛重，术后恢复慢；且开胸手术为了暴露后纵隔区，操作过程中牵拉挤压肺组织易引起肺损伤，下腔静脉受压迫后导致回心血量降低，影响呼吸功能，因而术后心肺并发症较多[6]。

表3 两组患者术后并发症发生情况比较[例(%)]Tab 3 Comparison of incidences of postoperative complications between two groups [cases (%)]

近年来，随着微创技术及医疗水平的不断发展，胸腹腔镜等微创手术逐渐在临床得以推广，目前也被广泛应用于食管癌的治疗中[7]。新辅助化疗是近年来较为流行的恶性肿瘤辅助治疗手段，食管癌对化疗药较为敏感，因此，在食管癌的手术治疗中，新辅助化疗可起到重要作用[8]。新辅助化疗理论上能通过以下途径抑制或杀灭肿瘤，提高疗效：(1)缩小肿瘤体积，提高手术切除率，减少肿瘤播散；(2)术后因免疫功能抑制及凝血机制加强，易引起肿瘤细胞转移，术前给予新辅助化疗则能起到抑制微小转移灶肿瘤细胞活性、减少远处转移的作用；(3)早期杀灭肿瘤细胞，减少耐药性的发生；(4)降低肿瘤分期，达到部分缓解甚至完全缓解，为手术难度高或肿瘤体积较大的患者提供了手术根治的机会；(5)评价肿瘤对化疗药的敏感性，进而对术后化疗方案的选择提供指导[9]。

顺铂是最有效的化疗药之一，已被应用于多种肿瘤的治疗[10-11]。顺铂属于重金属铂类化合物，是一种细胞周期非特异性药物，能作用于细胞周期各个时相，尤其是细胞的有丝分裂与DNA合成期。研究结果显示，顺铂联合微创手术治疗早期食管癌，能有效提高患者生活质量、降低不良反应发生率[12-13]。顺铂对于鳞癌疗效确切，而食管癌绝大多数为鳞癌，故于食管癌术前联合给予顺铂新辅助化疗可产生较好的治疗效果。但目前关于食管癌的新辅助化疗临床报道主要集中于中晚期食管癌患者，针对EEC的新辅助化疗报道较少。本研究中，观察组患者经2个疗程顺铂新辅助化疗后，40例患者出现病灶缩小，ORR为74.07%；顺铂化疗过程中也出现了一定的毒性反应，如白细胞减少症、胃肠道反应等，但主要为Ⅰ度，少数为Ⅱ度，未出现Ⅲ—Ⅳ度，经对症处理后均能有效缓解，安全性较高。同时，临床治疗过程中，应对顺铂所致骨髓抑制的风险予以重视[14]。本研究中，观察组患者在给予顺铂新辅助化疗后根治性切除率达到了98.15%，明显高于对照组(87.04%)；可见，微创手术前联合顺铂化疗能有效提高EEC的手术治疗效果。在食管癌根治术前给予新辅助化疗后对化疗药敏感的患者，术中可见肿瘤和正常组织之间解剖间隙更为疏松，更利于手术切除，术后病理检查显示，肿瘤细胞多有不同程度液化、变性和坏死，即新辅助化疗可通过杀灭肿瘤细胞，从而有利于完整切除肿瘤，提高食管癌根治性切除率[15]。此外，本研究中，两组患者手术一般情况、术后并发症发生率的差异无统计学意义(P>0.05)。经随访发现，观察组无患者死亡，生存率为100.00%，对照组有1例患者死亡，生存率为98.15%，考虑到随访时间短，且纳入的患者为EEC，患者近期预后多较好，而远期疗效则有待进一步研究。

综上所述，顺铂联合微创手术治疗早期食管癌，能有效提高患者的根治性切除率，同时不增加术后并发症的发生风险，近期疗效显著。