改良Rao穿破分级评估胸腰椎椎弓根螺钉的准确性及其临床意义

云靖 杨勇

椎弓根置钉技术治疗胸腰椎疾病具有较高的安全性，但也可能出现椎弓根皮质穿透或破裂等并发症［1］，置钉不佳的发生率为21.1%～39.8%，椎弓根穿破率约为29%［2］。目前，普遍采用基于CT 影像的Rao 穿破分级标准［3］评估置钉的准确性［4］，但这一标准只考虑了螺钉穿破程度对临床疗效的影响，未考虑穿破方向。因此，我们综合考虑螺钉穿破方向及程度对Rao 穿破分级标准进行了改良，探讨改良Rao 穿破分级评估胸腰椎椎弓根螺钉的准确性及其临床意义。

资料与方法

一、改良Rao穿破分级标准

在Rao穿破分级标准的基础上进行改良，综合考虑椎弓根螺钉穿透的方向（螺钉内侧穿透为A型，螺钉外侧穿透为B型，螺钉上方穿透为C型，螺钉下方穿透为D型）及程度形成改良Rao穿破分级标准（表1，图1）。

二、一般资料

纳入标准：①胸腰椎退行性变、畸形、骨折者；②行胸腰椎开放后路椎弓根置钉术治疗者；③术后CT 平扫示固定节段的椎弓根结构完整。

表1 改良Rao穿破分级标准

2010 年1 月至2017 年6 月我科收治的经胸腰椎开放后路椎弓根置钉术治疗的胸腰椎病变病人40 例，男18 例，女22例；年龄为（41.5±8.3）岁（20～68岁）。腰椎间盘突出症和/或腰椎管狭窄症者16 例、胸腰椎骨折者16 例、胸腰椎侧凸和/或滑脱者8 例。其中2 例为外院手术后出现神经症状转入我院，其余病人手术均由我院同一组脊柱外科医师完成。

三、评估方法

椎弓根置钉术后1周，对病人胸腰椎进行进行CT（Emotion 16排螺旋CT，层厚为2 mm）扫描，得到椎弓根的矢状位、冠状位及水平位片。

采用双盲原则，由2名通过专业培训但未参与手术治疗的脊柱外科医师基于上述影像学资料，评估椎弓根螺钉的准确性及其穿透方向、穿透程度等。因内侧、下方穿透更容易对相邻的硬膜囊、神经根以及马尾神经造成损伤，故重点观察A、D 型穿透；一般2 级及以上才会出现相应临床症状，因此分析2 级及以上穿透程度更具有临床意义。图像处理采用PACS软件系统。

四、统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件（IBM公司，美国）进行统计学分析，置钉准确性等计数资料用率（%）表示，各椎体间置钉准确率比较采用χ2检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

共置入254枚螺钉，其中胸椎70枚（T1018枚、T1124枚、T1228 枚），腰椎184 枚（L128 枚、L232 枚、L338 枚、L440 枚、L546 枚）。A型5枚、B型16枚、C型7枚和D型5枚，共33枚螺钉穿出（无C3 型，表2）；置钉总准确率为87.01%（221/254）。L3～L5的置钉准确率明显低于T10～L2各椎，L5的置钉准确性最低（36/46，78.26%），差异均有统计学意义（P均＜0.05）（图2）。

图1 改良Rao穿破分级图片 a～c：螺钉内侧穿透（A1～A3型）；d～f：螺钉外侧穿透（B1～B3型）；g、h：螺钉上方穿透（C1、C2型）；i～k：螺钉下方穿透（D1～D3型）

图2 T10～L5椎体置钉情况

各椎弓根置钉的穿透情况：T10椎弓根穿透1枚（B1型）；T11椎弓根穿透2枚（B1型1枚、C1型1枚）；T12椎弓根2枚（均为B1 型）；L1椎弓根穿透2 枚（B1 型1 枚、B2 型1 枚）；L2椎弓根穿透3枚（A3型1枚、B2型1枚、C1型1枚）；L3椎弓根穿透6枚（A1型1枚、B1型3枚、B2型1枚、C1型1枚）；L4椎弓根穿透7 枚（B1 型2 枚、B3 型1 枚、C1 型2 枚、C2 型1 枚、D1 型1 枚）；L5椎弓根穿透10 枚（A1 型1 枚、A2 型2 枚、B2 型1 枚、B3型1枚、C1型1枚、D2型3枚、D3型1枚）。

T10～L1椎体中均无A 型或D 型穿透；L2～L5中A、D 型的穿透率分别为33.33%（1/3）、16.67%（1/6）、14.29%（1/7）、70.00%（7/10）。T10～T12椎体穿透螺钉均为1 级穿透；L1～L5椎体中2 级及以上的穿透率分别为50.0%（1/2）、66.67%（2/3）、16.67%（1/6）、28.57%（2/7）、80.00%（8/10）；其中L5的A、D 型的穿透率和2级及以上的穿透率明显高于其他胸腰椎，差异均具有统计学意义（P均＜0.05）。

33枚穿出的螺钉中，畸形的椎弓根有17例（51.52%），其中A、D型的穿透有6例（35.29%，6/17），2级及以上的穿透有9 例（52.94%，9/17）；退行性变的椎弓根有8 例（24.24%），其中A、D型的穿透有1例（12.50%，1/8），2级及以上的穿透有2例（25.00%，2/8）；骨折的椎弓根有8 例（24.24%），其中A、D型的穿透有3 例（37.50%，3/8），2 级及以上的穿透有3 例（37.50%，3/8）。畸形椎弓根的穿透率明显高于退行性变与骨折，差异均具有统计学意义（P均＜0.05）（表2）。

表2 不同病变类型椎弓根螺钉穿透的情况（枚）

4例出现神经根损伤症状，其中，3例为胸腰椎畸形，1例为胸腰椎骨折；2例A2级和D2级穿透病人，经保守治疗后症状均明显缓解；1例L2椎弓根A3级穿透，1例L5椎弓根D3级穿透，经再次手术翻修后症状缓解；术后1年L2椎弓根A3级穿透病人随访时有右大腿前外侧麻木及股四头肌肌力减退症状，L5椎弓根D3 级穿透病人有足外侧麻木及小腿三头肌肌力减退症状。本组病人未发生脑脊液漏。

讨 论

一、L5的置钉准确性最低

在各胸腰椎的椎弓根中，L5椎弓根的宽度明显大于其他各椎［5-7］，且具有较大的差异性，但其下面观可见深大的下切迹，并形成一侧隐窝，长轴向内偏斜，且其偏斜角度明显大于其他各椎的偏斜角度［8］，呈现出倾向内下缘的一长斜面［1］。由于其特殊的解剖学特点，L5椎弓根螺钉的有效置入面积相对更小，故其螺钉的穿透率较高，易发生内侧及下方穿透，程度和后果也更严重。本研究中，基于改良Rao 穿破分级标准，1级穿透的病人中未见明显并发症，2级及以上的穿透部位也多为L5椎弓根（57.15%，8/14）。

二、畸形椎弓根的穿透率高

本研究中，胸腰椎畸形（脊柱侧凸和/或滑脱）病人的椎弓根穿透率明显高于退行性变（腰椎间盘突出症和/或腰椎管狭窄症）和骨折，且其2 级及以上穿透率也明显高于退行性变和骨折，说明手术部位的脊柱变异明显增加了术中椎弓根定位的难度。此外，有研究［9］亦证实对于发生退行性侧凸和/或滑脱的胸腰椎，增生的骨赘和瘢痕使得椎体后方的骨性结构难以辨认，增加了高危穿透的发生。

三、并发症

Bironneau 等［6］认为2 mm 以内的穿透距离（1 级），相对比较安全。Geerling 等［10］认为当椎弓根的内侧穿透距离超过4 mm（3 级）时，其并发症的发生率明显升高。本研究中，出现神经根损伤症状的4例病人均为2级及以上穿透。L5椎弓根的内侧与马尾神经根的垂直段相邻，其神经根正好位于椎弓根的下方，若在椎弓根的内侧及下方发生螺钉穿透则很容易损伤到神经根，引起并发症。而在椎弓根的外侧则没有重要的组织结构，椎弓根的上方与神经根的距离也较远，因此外侧及上方相对比较安全［11］。本研究中出现并发症的病例也均为内侧和下方椎弓根穿透者。

改良Rao 穿破分级更加精准、实用；胸腰椎畸形的椎弓根穿透率明显高于退行性变和骨折，而L5节段2级及以上穿透率均明显高于其他胸腰椎，临床上应当引起足够重视。