输尿管硬镜联合软镜治疗输尿管上段结石患者的临床效果

邵凌斌

乐平第二医院 (江西乐平 333300)

输尿管结石是泌尿外科常见疾病，以上腹部疼痛、膀胱刺激征、尿路综合征等为主要表现。输尿管上段结石是输尿管结石的常见类型，因位置特殊，多在输尿管肾盂连接部及骶髂关节上缘间存在，临床处理较为困难，尤其是第四腰椎以上结石[1]。输尿管硬镜碎石术是治疗输尿管上段结石患者的常用手段，但因结石位置的特殊性，在碎石过程中容易上移至肾脏，造成结石残留、手术失败。故联合一种安全、有效、结石清除率高的技术是当前治疗输尿管上段结石患者的重要研究方向。本研究探讨输尿管上段结石患者采取输尿管硬镜联合软镜治疗的临床效果，旨在为临床手术选择提供参考依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2017年1月至2019年1月收治的90例输尿管上段结石患者，按随机数字表法分为两组，各45例。对照组男28例，女17例；年龄25～72岁，平均(48.74±5.26)岁；左侧结石22例，右侧结石20例，双侧结石3例；结石直径，0.5～2.1 cm，平均(1.37±0.28)cm；15例结石合并输尿管息肉，5例合并肾结石。试验组男30例，女15例；年龄25～70岁，平均(48.81±5.35)岁；左侧结石20例，右侧结石20例，双侧结石5例；结石直径，0.6～2.2 cm，平均(1.35±0.25)cm；17例结石合并输尿管息肉，6例合并肾结石。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究已经医院医学伦理委员会审核批准。纳入标准：(1)患者因反复上腹部疼痛不适、腰部绞痛、肉眼血尿等症状就诊，经临床症状、B超等检查，确诊为输尿管上段结石；(2)患者对本研究相关事宜知情，自愿签署知情同意书。排除标准：(1)合并患侧肾结构异常或输尿管解剖结构异常患者；(2)输尿管狭窄、肾中重度积水患者；(3)既往同侧输尿管手术史患者；(4)精神性疾病、认知障碍、无法自主沟通患者及中途退出研究患者。

1.2 方法

对照组采用输尿管硬镜碎石术。患者行连续硬膜外麻醉，取截石位，经超声引导下明确结石具体位置，于患侧进入导丝，在导丝引导下插入输尿管硬镜，采取钬激光碎石；大中型结石以异物钳夹取，取石成功后患侧留置双J管，肾盂内留置肾造瘘管1～3 d。肾造瘘管拔出前，行超声及泌尿系X线片复查，观察结石残留及输尿管梗阻情况。

试验组采用输尿管硬镜联合软镜碎石术。患者行气管插管全身麻醉，取膀胱截石位，置入导丝，在导丝引导下插入输尿管硬镜，探查患侧输尿管至结石位置，钬激光碎石；取石钳取出较大结石；若结石上移至肾脏及合并较大肾结石，退出硬镜，在导丝引导下置入输尿管软镜塑料外鞘，拔出内芯，沿外鞘置入输尿管软镜，经操作通道置激光传导光纤，行连续脉冲激光碎石。碎石后常规患侧留置双J管，肾盂内留置肾造瘘管1～3 d。肾造瘘管拔出前，行超声及泌尿系X线片复查，观察结石残留及输尿管梗阻情况。

1.3 临床评价

(1)由医护人员密切观察患者手术情况，计算两组手术时间及术中出血量；(2)统计两组平均住院时间；(3)比较两组手术一次性碎石成功率；(4)观察两组术后有无出血、发热、输尿管损伤等并发症发生。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组手术操作具体指标及住院时间比较

试验组手术时间较对照组长，术中出血量及住院时间较对照组少，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组手术操作具体指标及住院时间比较

2.2 两组手术一次性碎石成功率比较

试验组手术一次性碎石成功率100.0%(45/45)，对照组手术一次性碎石成功率84.4%(38/45)，试验组手术一次性碎石成功率高与对照组，差异有统计学意义(χ2=5.557，P=0.018)。

2.3 两组术后并发症发生率比较

试验组术后未发生尿路疼痛、输尿管损伤等情况，术后1个月出现1例呕吐恶心，并发症发生率为2.2%；对照组术后出现5例恶心呕吐，2例输尿管损伤，1例排尿时尿路疼痛，并发症发生率为17.8%；两组术后并发症发生率比较，差异有统计学意义(χ2=4.444，P=0.035)。

3 讨论

输尿管上段是输尿管结石常见部位，因上段结石靠近肾脏，位置较为特殊，临床处理较为棘手。通常临床处理输尿管上段结石时，结石位置、大小、成分不同以及输尿管上段是否梗阻、肾盂积水扩张程度、息肉有无包裹等，均会影响手术选择。手术治疗输尿管上段结石患者时，无论何种手术，其目的为尽量一次性成功处理结石。

体外冲击波碎石是治疗输尿管上段结石患者的常用技术，而对结石直径超过10 mm的输尿管上段结石或结石滞留时间超过3个月被息肉包裹的患者，体外冲击波碎石效果欠佳，难以排除结石，反复碎石容易导致局部水肿，加重输尿管梗阻，甚至合并泌尿系统感染或肾功能损害等并发症。自输尿管技术发展，腔内治疗成为输尿管上段结石患者的常规手段，输尿管技术作为人体自然腔道术式，具有多种输尿管碎石技术，并取得一定效果。

输尿管硬镜碎石术具有入镜容易、视野清晰、操作简单等优势，术中可准确处理结石，对中下段结石有显著的碎石效果。但对较高位置结石，结石与肾盂距离较近，碎石过程中部分结石容易上移至肾内，而输尿管硬镜难以进入各肾盏区域内，因此在处理输尿管上段结石时，输尿管硬镜处理较为困难。而输尿管软镜，可任意弯曲，直接达到肾脏上盏、中盏或下盏，可行肾盏结石钬激光碎石术[2]。因此，对输尿管上段结石患者，采用输尿管硬镜联合软镜碎石术处理，具有较高的碎石成功率。

本研究结果显示，试验组手术一次性碎石成功率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，说明，与单纯输尿管硬镜碎石术比较，输尿管硬镜联合软镜碎石术治疗输尿管上段结石患者，可提高一次性碎石成功率，与王战士等[3]研究报道相似。另外，试验组手术时间较对照组长，术中出血量及住院时间较对照组降低，术后并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，说明，输尿管硬镜联合软镜碎石术手术时间较单纯输尿管硬镜碎石术长，但联合软镜可提高结石定位准确性，避免硬镜盲目操作带来输尿管损伤等情况，相应减少了术中出血量，使术后并发症发生率降低，并缩短了患者术后住院时间。

在进行输尿管硬镜联合软镜碎石术时，手术医师的输尿管镜技术是决定结石是否逃逸的关键因素，故要确保手术医师具备娴熟的输尿管镜操作技术；在输尿管软镜置入时，可将液压泵改为人工注射器低压注水，确保术中视野操作清晰，以免肾盂压力增加，避免发生脓毒血症；在放置输尿管软镜外鞘时，尽量将其放置于高位，无须达到肾盂输尿管交界位置，部分患者因输尿管扭曲狭窄等，软镜通过困难，可采取头低脚高位，轻轻回拉狭窄部位的导引鞘，使输尿管变直，以此顺利通过输尿管软镜，避免盲目进镜，以此提高结石碎石率。

综上所述，输尿管硬镜联合软镜碎石术治疗输尿管上段结石患者，可提高手术一次性结石碎石成功率，降低术后并发症发生率。