超声内镜对消化道间叶源性肿瘤鉴别诊断的价值

余茂武,张炜,汤艳婷,黄钊

消化道间叶源性肿瘤(GIMTs)以平滑肌瘤、间质瘤居多，其中平滑肌瘤经内镜检查大多呈椭圆形或圆形，表面比较光滑[1]；间质瘤在中老年人中患病率较高，大多好发于胃部，经内镜检查可见腔内、黏膜下存在肿物[2-3]。然而，既往采用常规内镜检查，虽然具有一定应用价值，但也存在较多局限性，如对微小病灶检出效果较差[4]。近年来，超声内镜被用于消化道肿瘤的诊断中，体现出更多优势。超声内镜能对腔壁结构进行区分，可按照消化道结构对肿瘤性质予以判断，并分析肿瘤与周围组织的关系，为手术治疗提供依据，明确切除深度、切除范围，提高治疗安全性[5-6]。本研究旨在分析超声内镜诊断GIMTs与病理检查结果的一致性，进一步了解超声内镜在GIMTs诊断中的应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2017年4月至2019年4月收治的经常规内镜初步诊断为GIMTs的患者98例，患者均接受超声内镜与病理学检查，回顾性分析其临床资料。其中男52例，女46例，年龄32～75岁，平均(52.76±10.98)岁；体质指数(18～24)kg/m2，平均(21.19±1.46)kg/m2；临床症状：黑便48例，吞咽困难35例，呕血19例，上腹疼痛21例。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 ①因黑便、吞咽困难、上腹疼痛等症状入院就诊；②入院后经常规内镜初步诊断为GIMTs；③行超声内镜、病理学检查；④病例资料完整。

1.2.2 排除标准 ①合并其他类型的恶性肿瘤；②复发性肿瘤；③未获得合格的病理组织检测标本。

1.3 检查方法

1.3.1 超声内镜检查 检查仪器包括电子胃镜(日本GIF-XQ260)、微型超声探头(日本UM-2R)、超声主机(日本EU M2000)、双腔镜(日本GIF-2T240)、圈套器(日本FD-IU)。患者受检前8 h禁食，首先采用常规电子胃镜进行探查，所有患者均可见黏膜下隆起病变，并行超声内镜检查。取超声内镜送至消化道腔内，将空气抽尽，注入蒸馏水将病灶彻底浸没，约100～500 mL。针对局部进行360°环扫，观察表面黏膜、病变形态的变化，经超声对病变部位进行观察，记录病变信息，包括起源层次、病变大小、肿瘤形态、回声强度、有无钙化、是否存在液性暗区、边缘有无凸起/是否光滑、是否存在淋巴结肿大、病变生长情况。若患者存在淋巴结肿大，则记录边缘、回声、长径表现，各病变处均留取超声、内镜图像10～20个，便于进一步观察、分析。

1.3.2 病理学检查

通过活检、内镜下高频电切除术等方式取病理组织，获得病理组织后，利用中性甲醛液(浓度为10%)予以固定，时间为12 h。常规进行石蜡包埋、切片，加一抗、二抗，反应完毕后，行DAB显色，利用苏木精进行复染，在光镜下对检测结果进行观察，分析GIMTs类型。

1.4 观察指标

以病理诊断结果为金标准，分析超声内镜诊断各GIMTs类型的灵敏度、特异度、准确率、阳性预测值与阴性预测值。利用kappa检验分析其与病理诊断的一致性。

1.5 统计学方法

采用SPSS 20.0软件对研究数据进行处理。计数资料以用频数表示，采用kappa检验分析超声内镜与病理诊断的一致性，0.0～0.20极低的一致性、0.21～0.40一般的一致性、0.41～0.60 中等的一致性、0.61～0.80 高度的一致性和0.81～1几乎完全一致，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病理诊断结果分析

经病理检查确诊，在98例患者中，间质瘤32例(32.65%)，平滑肌瘤51例(52.04%)，脂肪瘤15例(15.31%)，未见其他类型GIMTs。肿瘤分布区域包括大肠4例(4.08%)、胃部48例(48.98%)、食道25例(25.51%)、十二指肠21例(21.43%)。

2.2 超声内镜诊断间质瘤的价值分析

经超声内镜检出间质瘤27例，其中与病理学诊断相符的为23例。超声内镜诊断间质瘤的灵敏度为71.88%，特异度为93.94%，准确率为86.73%，阳性预测值为85.19%，阴性预测值为87.32%，与病理检查结果高度一致(kappa=0.686)。见图1-4。

表1 超声内镜诊断间质瘤的价值分析

图1超声内镜下间叶源性肿瘤 可见病灶起源于黏膜下层，内部呈低回声，边界清晰，判定为间质瘤，后经病理确认图2胃镜下间叶源性肿瘤 间质瘤，可见明确的胃底隆起，呈半球状，表面、色泽正常图3病理下平滑肌瘤(×200) 可见瘤细胞为平行成束图4病理下间质瘤(×200) 细胞丰富，显著异型，病理提示为间质瘤

2.3 超声内镜诊断平滑肌瘤的价值分析

经超声内镜检出平滑肌瘤54例，其中与病理学诊断相符的为45例。超声内镜诊断间质瘤的灵敏度为88.24%，特异度为80.85%，准确率为84.69%，阳性预测值为83.33%，阴性预测值为86.36%，与病理检查结果高度一致(kappa=0.693)。

表2 超声内镜诊断平滑肌瘤的价值分析

2.4 超声内镜诊断脂肪瘤的价值分析

经超声内镜检出脂肪瘤18例，其中与病理学诊断相符的为12例。超声内镜诊断间质瘤的灵敏度为80.00%，特异度为92.77%，准确率为90.82%，阳性预测值为66.67%，阴性预测值为96.25%，与病理检查结果高度一致(kappa=0.673)。

表3 超声内镜诊断脂肪瘤的价值分析

3 讨论

近年来，我国GIMTs的患病率呈现出逐年增高趋势，临床针对这类患者主张尽早确诊与治疗，改善预后[7]。目前，超声内镜已被广泛用于消化道肿瘤的诊疗中，为这类疾病的临床诊断、治疗提供了更多依据。间质瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤是比较常见的GIMTs类型，其组织学特征比较相似，既往采用常规内镜诊断，效果不够理想[8-9]。超声内镜将超声、内镜相结合，能直接对病变形态进行观察，并且可获取组织学声像特征，与常规内镜相比，这种检查方式更有利于对病情进行诊断，提高诊疗价值[10-11]。

本研究发现超声内镜对间质瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤均有一定诊断价值，特异度、准确率均较高，且与病理学诊断的一致性良好。在本次研究中，经超声内镜提示平滑肌瘤主要源于黏膜下肌层或黏膜肌层，局部呈低回声，回声比较均匀，部分患者病变处呈高回声，边界非常清晰。间质瘤主要源于固有肌层，病变部位呈低回声，部分患者夹杂了高回声改变，边界比较清晰，回声均匀或不均。脂肪瘤主要源于黏膜肌层、黏膜下层，局部呈高回声，回声均匀，边界较清晰。研究表明超声内镜尤其对消化道隆起性病变的诊断效果显著，然而，由于部分病变的声像学表现非常相似，因此容易造成误诊，例如间质瘤与平滑肌瘤误诊率相对较高[12-13]。本研究结果显示超声内镜诊断间质瘤中有9例误诊，诊断平滑肌瘤有6例误诊，诊断脂肪瘤有3例误诊，共有18例误诊，笔者分析原因可能在于探测深度较浅所致。在未来的GIMTs诊断中，检测人员需增加探测深度，分析病灶内部是否存在间隔或分叶，观察囊性变情况，综合多种信息对肿瘤类型进行鉴别。

研究表明部分GIMTs患者并无明显症状，这类患者大多通过体检或偶然胃镜检查被检出，肿瘤性质很难界定[14]。这就要求超声内镜检测人员提高检测技巧，进一步明确各肿瘤类型的声像特征，提高诊断效果。此外，检测人员还需掌握超声内镜的禁忌症，具体如下：①危重症病例，如合并呼吸系统疾病、心脑血管疾病、休克等[15]；②合并腐蚀性食管炎等急性炎症[16]；③消化道穿孔[17]；④高位食管癌、严重食管静脉曲张、胸动脉瘤[18]。本研究中无患者出现因超声内镜检查所引起的相关并发症。但有学者发现超声内镜可能引起出血、吸入性肺炎、窒息等并发症[19-20]。因此，在检查过程中，检测人员必须对患者状态进行密切观察，预防呛咳。

综上，超声内镜对GIMTs的诊断效果良好，能有效鉴别GIMTs类型，其对间质瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤的鉴别能取得较高的特异度、准确率，与病理诊断一致性较好，可作为诊断GIMTs的重要技术。然而，本研究也有不足，如仅选取98例患者纳入研究，样本量少，未来将增加样本量进一步予以探讨。