关节镜下微创手术治疗顽固性跟痛症的临床疗效

吴石奇 沈忠杰

(广西壮族自治区南溪山医院脊柱骨病外科，桂林市 541002，电子邮箱：wushiqi.333@163.com)

跟痛症是骨科常见疾病，多见于中老年人群，其典型临床表现为足底内侧至跟骨内侧结节疼痛，在晨起刚下地时疼痛明显，活动后稍缓解，但长时间行走后疼痛加重。目前跟痛症的具体发病机制尚未完全明确，治疗方法包括保守治疗和手术治疗。大部分跟痛症患者通过口服非甾体类止痛药、局部理疗、类固醇激素局部封闭等保守治疗后，足跟部疼痛症状可以得到缓解。但部分患者保守治疗效果较差，最终可发展为顽固性足跟痛[1-2]。对于顽固性跟痛症患者一般需进行手术治疗，传统的开放性手术方法主要包括跟内侧神经松解术、跟骨骨刺切除、跟骨钻孔减压、跖筋膜部分切断术等[3-4]，创伤相对较大[5]。近年来微创手术理念不断得到推广，关节镜手术器械及关节镜技术不断发展成熟，使得在关节镜下微创手术治疗顽固性跟痛症成为可能。本研究采用关节镜下微创手术治疗顽固性跟痛症患者，取得满意疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2015年1月至2017年1月我科收治的25例顽固性跟痛症患者，其中男性10例，女性15例，年龄40～65岁，左足12例，右足13例。纳入标准:临床明确诊断为顽固性跟痛症，接受系统保守治疗疗效较差，足跟部疼痛严重影响患者日常生活，要求行手术治疗且术后临床资料完整者。排除标准:足部严重皮肤病变或溃疡者；糖尿病足患者；伴有马蹄内翻足、踝关节骨关节炎、踝部陈旧性骨折等疾证者；有精神疾病或认知功能障碍及其他手术禁忌证者。患者均签署研究知情同意书，且本研究通过医院伦理委员会审核通过。

1.2 方法 术前均完善相关检查，积极处理相关内科疾病，排除手术禁忌证。术前拍摄患足X线平片及行足部MRI检查，了解跟周软组织病变情况。所有患者手术操作及评分均由同一名手术医生完成。术前于患侧足跟疼痛部位做标记，取平卧位，采用硬膜外麻醉或静脉全身麻醉。患侧大腿根部捆扎气压止血带，麻醉成功后术区常规消毒、铺巾，采用镜头直径4 mm、30°型的施乐辉关节镜系统进行手术操作。在患足跟骨体部内侧、跟骨结节的前上方和后上方约2 cm处做长约0.7 cm切口，建立两个关节镜入路通道，使用钝性穿刺锥钝性分离皮下组织与跖筋膜，建立人工腔隙，于镜头的套管注入等渗生理盐水扩展手术空间，以保持术野清晰。两个切口分别置入关节镜头和手术操作系统，关节镜下可观察到跖筋膜表面失去原有的光泽度，其中部分纤维组织杂乱、断裂，结缔组织增生肥厚，在跖筋膜跟骨结合点处可见部分充血水肿、增生的滑膜组织。使用刨削器和等离子刀头清理退变、断裂的跖筋膜纤维组织，清理跖筋膜跟骨结合点附近的滑膜组织。以等离子刀头对足底骨皮质与跖底肥厚跖筋膜病灶区域行射频消融处理。对于术前明确有跟骨骨刺者，则需清理至能清楚显露足跟底部骨皮质及增生的骨刺为止，使用磨钻磨除跟骨骨刺至其表面光滑无凸起(见图1～图4)。用克氏针于跟骨后方垂直跟骨骨面做2～3处钻孔减压。术毕时挤出操作间隙内的液体，退出关节镜系统，缝合切口并加压包扎。患者治疗期间及随访期间均不服用止痛药物。术后使用弹力绷带包绕患肢并适当加压1～2 d，适当抬高患肢。返回病房后开始冰敷患足以减轻水肿。术后3～5 d出院，术后1周拆线，拆线后在助步器辅助下部分负重行走。随访时视恢复情况指导下一步功能锻炼，术后2周基本可完全负重行走。

图1 关节镜下显露跟骨骨刺(箭头所指)图2 关节镜下跟骨骨刺已切除(箭头所指)

图3 术前跟骨侧位片提示跟骨骨刺存在(箭头所指)图4 术后复查跟骨侧位片提示跟骨骨刺消失(箭头所指)

1.3 评价指标 所有患者术后均随访12～24个月，比较两组患者术前、术后1周、术后1个月、术后3个月、术后6个月、末次随访时的疼痛视觉模拟量表(Visual Analogue Scale，VAS)评分及美国足踝外科学会(American Society of Ankle and Foot Surgery,AOFAS)踝-后足评分[6]。VAS评分总分为10分，0分表示无痛，10分表示无法忍受的剧烈疼痛；AOFAS踝-后足评分总分为100分，评分越高表示功能越好。记录随访期间患者跟骨骨刺复发及术后并发症发生情况。

1.4 统计学分析 采用SPSS 23.0软件进行统计学分析。计量资料用(x±s)表示，比较采用配对t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

所有患者均顺利完成手术。患者术后各时间点的VAS评分均低于术前，而AOFAS-AH评分均高于术前(均P<0.05)。随访期间患者无跟骨骨刺复发，无足部术区重要的血管、神经损伤等并发症发生。见表1、表2。

表1 患者术前术后VAS评分比较(x±s，分)

表2 患者术前术后AOFAS踝-后足评分比较(x±s，分)

3 讨 论

跟痛症的发病机制尚未完全明确，目前有以下几种学说:(1)跟垫病变。跟垫即足跟部脂肪垫，是跖底面重要的弹性组织结构。随着年龄的增长，跟垫逐渐退变，其弹性下降，导致足跟部撞击后容易出现足跟部疼痛。(2)足底跖筋膜炎。目前部分学者认为跖筋膜炎是引起跟痛症的最常见、最主要的致病因素[7-9]，其最常见的特征为跟骨结节内下侧疼痛和局限性压痛。跖筋膜是足底重要解剖结构，对维持正常的足弓形态及功能有重要的意义，其生物力学负荷较大，长时间站立负重行走可使跖筋膜不断受到牵拉刺激，当受到超过其生理限度的作用力时，最终将诱发足底跖筋膜炎。此为本研究关节镜下用等离子刀头对足底肥厚跖筋膜及滑膜囊进行射频消融减轻炎症刺激的理论基础。(3)跟骨骨刺。一般认为跟骨骨刺是骨质增生的一种形式。吕厚山等[10]研究发现跟痛症与跟骨骨刺的大小、方向及形状无关。陈雁西等[11]认为跟痛症的疼痛程度与跟骨骨刺基底部宽度、长度以及生长的方向无关。周游等[12]研究表明单纯的骨刺虽与跟痛症无直接关联，但其增生部分对周围软组织压迫可引起疼痛症状，特别是压迫足底外侧神经第一分支，会引起足跟部疼痛。Moroney等[13]研究发现，跟骨骨刺是提示跟痛症的独立信号，意味着跟痛症发病的可能性明显增高。(4)跟骨高压症。长期足底负重可能导致足底静脉回流障碍，引起跟骨内静脉回流障碍，毛细血管通透性增加，组织间隙内渗出产生水肿，引起跟骨内压力升高而产生疼痛[14]。(5)神经性跟痛。部分学者认为神经卡压是导致跟痛症的重要原因。冯成安等[15]通过尸体解剖研究认为足跟部神经卡压会引起足跟痛；Alshmi等[16]发现跟痛症患者中有多条神经可在不同位置受到卡压。

目前跟痛症的治疗方法包括保守与手术治疗，保守治疗的主要方法有口服非甾体类止痛药、局部理疗、类固醇激素局部封闭等。对于经过系统保守治疗后效果较差或无效者，可考虑手术治疗，既往常见的开放手术方式有跟内侧神经松解术、跟骨骨刺切除、跟骨钻孔减压、跖筋膜部分切断术等[17]。由于关节镜手术系统及关节镜技术在骨科关节外应用的不断发展成熟，使得关节镜微创治疗顽固性跟痛症成为可能。关节镜微创手术可最大限度地保持跖筋膜的完整性，保留足弓的稳定结构，减少并发症的产生。屈宗斌等[18]报道，在关节镜切除跟骨骨刺后，用带线锚钉缝合跖筋膜跟骨止点，能维持和修复足弓的稳定性，建立的关节镜入路皮肤切口小，术后形成的手术愈合瘢痕小，不影响美观及减弱足部的弹跳能力。由于使用止血带及在足底部建立的人工操作间隙灌入生理盐水，术区出血少，可在镜下清楚观察足底筋膜的形态结构，在镜下即可处理退变的跖筋膜组织及炎性改变的滑膜组织等，并且通过入路的管道，可在关节镜监视下行跟骨钻孔减压及直接使用磨钻去除跟骨骨刺。本研究结果显示，25例顽固性跟痛症患者采用关节镜微创技术治疗后足踝部疼痛及功能活动均较术前明显改善，而且术后无并发症发生，无骨刺复发，提示关节镜微创技术治疗顽固性跟痛症的近期及远期疗效均良好。

综上所述，关节镜下微创手术治疗顽固性跟痛症疗效确切，具有视野清晰、可有效彻底清除病灶、手术操作简单、创伤小、术后恢复快、疗效满意等优点。本研究也有不足之处，如纳入病例数较少、随访时间尚短等，仍需要多中心、大样本以及长期的随访研究证实该结论。