深筋膜层改良缝合法预防胸椎后路术后脑脊液漏的临床价值探讨

彭明学，王自鸿，张伟，张桂通

(1.北京怀柔医院骨科，北京 101400；2.河北医科大学第三医院中美医学康复二病区，河北 石家庄 050000)

表1 两组患者一般资料比较

胸椎骨折、胸椎退行性变和胸椎肿瘤等胸椎疾病在临床骨科中均较为常见，后路手术是首选的治疗方案之一，但脑脊液漏是胸椎后路手术常见的并发症之一，若处理不当可导致切口愈合延迟、脑脊液囊肿、颅内感染等严重后果[1]。笔者对此类脑脊液漏患者进行肌层、深筋膜层和皮肤缝合处理时，改良了深筋膜层的缝合方式，将间断缝合改成连续严密缝合，对术后脑脊液漏的发生起到了有效预防作用。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年7月-2018年1月于我院接受胸椎后路手术且术中发生硬膜破裂脑脊液漏的68例患者作为研究对象，按照术中深筋膜层缝合处理方式的不同，将之分为观察组与对照组各34例，两组患者的年龄、性别及疾病类型等差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

1.2 缝合方法

两组患者由同一组医师完成胸椎后路手术，手术经验和术中操作的熟练程度相同。术中发生硬膜撕裂者，均采用直接硬膜缝合，缝合针线选择6-0无创线，针距为1～2 mm，边距1 mm，并喷洒生物蛋白胶处理。深筋膜层缝合处理如下：

(1)观察组：采用深筋膜层改良缝合法，予以连续严密缝合处理。首先选择未切除棘突的棘上韧带作为缝合的起止点，针距5 mm，边距5-10 mm，缝合时切忌两头留下深筋膜缝隙，避免脑脊液从缝隙处渗入皮下脂肪组织。连续缝合过程中，需注意：每缝合下一针，需要由助手将上一针的缝线拉紧，使每针间均形成连续加压效果，确保深筋膜层能够被严密缝合。对于肌层，若牵拉过紧易导致肌肉坏死，且椎板终点肌肉无法被严密缝合，因此在无需行严密缝合处理。对于皮下脂肪层，为避免皮下组织及皮肤坏死，缝合时也不宜加压过紧。(2)对照组：采用常规深筋膜层间断缝合。针距5 mm，边距5-10 mm，对深筋膜层进行间断缝合，不做严密加压缝合处理。肌层、皮肤以及皮下脂肪组织缝合操作均与观察组相同。

采用穿刺性引流管于手术切口边(切口旁≥5 cm)穿入竖嵴肌，并从切口皮下穿出，引流管出口处留置一针较深的缝线，以便引流结束后闭合管口。当引流液呈澄清液体或淡红色，且在引流管试行夹闭8 h内切口处无渗出液，即可拔管。拔管后6 h内缝合口与引流管口未见脑脊液渗漏，即鼓励患者下床进行康复锻炼。若有脑脊液渗出，则应立刻开启引流管，继续进行引流，每2 d夹闭1次引流管。

1.3 观察指标

①两组患者术后脑脊液漏发生情况；②临床指标：记录两组患者引流管留置时间、下床时间和切口愈合时间。③切口疼痛情况：采用VAS评分评价患者术后3 d、术后7 d和14 d的切口疼痛情况。

1.4 统计学方法

2 结果

观察组术后72 h内引流液为澄清或淡红色，在试行引流管夹闭后无脑脊液渗出，拔除引流管后缝合口与引流管口均无脑脊液渗出。对照组术后72 h内引流液为澄清或淡红色，在试行引流管夹闭后，18例未见脑脊液渗出，拔除引流管后缝合口与引流管口均无脑脊液渗出；其余16例切口均出现脑脊液漏，继续引流4-5 d后试行引流管夹闭，8例无脑脊液渗出；2例在引流管拔除后出现切口渗漏，采取腰大池引流术，继续引流7 d后引流管口无脑脊液渗出；6例在继续引流7-8 d后试行引流管夹闭，无切口脑脊液渗出，引流管拔除后切口愈合。

观察组引流管留置时间、下床时间和切口愈合时间均显著短于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。详见表2。观察组术后3 d和7 d时的切口疼痛VAS评分均显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表2 两组临床指标比较

表3 两组切口疼痛VAS评分比较分)

3 讨论

在胸椎后路手术过程中，一旦出现脑脊液漏必须立刻对硬脊膜进行仔细修补，在进行严密连续缝合的同时，要注意使用生物蛋白胶或明胶海绵对脑脊液渗漏处进行覆盖，在防止渗漏的同时可以促进局部止血，加快组织再生[2]。但此举仍难以完全杜绝术后脑脊液漏的发生，本研究对照组患者有16例术后发生脑脊液漏，即证明了这一点。因此，如何预防术后脑脊液漏是临床探讨的热点。在既往研究中，针对胸椎后路手术的切口缝合处理大多没有详细描述，多主张严密缝合肌层、筋膜和皮肤组织[3]。而本研究采用了深筋膜层改良缝合法予以连续严密缝合处理，结果显示，观察组术后72 h内引流液为澄清或淡红色，在试行引流管夹闭后无脑脊液渗出，拔除引流管后缝合口与引流管口均无脑脊液渗出，提示该缝合方法起到了良好的预防效果。而对照组16例患者术后仍发生脑脊液漏，均在延长引流管留置时间后方可痊愈。这表明，改良的深筋膜层连续严密缝合法对防止术后发生脑脊液漏具有重要意义。此外，本研究还显示：观察组引流管留置时间、下床时间和切口愈合时间均显著短于对照组(P<0.05，表2)，且观察组术后3天和7天时的切口疼痛VAS评分均显著低于对照组(P<0.05，表3)，说明深筋膜层连续缝合不仅能预防术后脑脊液漏，还可促使患者尽早下床活动，使切口顺利愈合，减轻术后早期的切口疼痛。

本研究采用的深筋膜层改良缝合法，需注意以下事项：①其关键点在于对深筋膜层进行连续的严密缝合，且缝合起止点应在未切除棘突的棘上韧带，两端切勿留下未缝合的缝隙，以免脑脊液漏从缝隙处渗出；②在肌肉、皮下脂肪层缝合时不必过分加压，避免了组织的坏死，相对间断缝合能够更好地增强硬脊膜的密闭性，降低术后脑脊液漏的发生率。