后路通道下椎管减压联合经皮椎弓根螺钉固定治疗胸腰椎骨折伴神经损伤的疗效观察

刘艳超，王强

(常熟市中医院(新区医院)骨科，江苏 常熟 215000)

对于合并神经损伤的胸腰椎骨折患者，椎管减压以及椎弓根螺钉内固定治疗是改善神经功能、恢复脊椎生理曲度的关键步骤。本科近年通过椎板间隙通道下减压联合经皮椎弓根螺钉固定治疗此类患者，取得了良好的临床疗效，患者恢复快、并发症发生率低。为进一步明确该手术的优势，现与开放性手术做对比，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入2014年6月～2016年10月于我院治疗的84例胸腰段单椎体骨折伴神经损伤患者，参照其手术方案不同，分为对照组与观察组。观察组中，男25例，女17例，年龄(44.98±4.98)岁；Denis分型：A型36例，B型6例；伤椎节段：T113例，T128例，L116例，L210例，L35例；致伤原因：车祸伤27例，跌落伤10例，其他伤5例。对照组中，男26例，女16例，年龄(45.01±5.01)岁；Denis分型：A型38例，B型4例；伤椎节段：T112例，T129例，L118例，L210例，L33例；致伤原因：车祸伤30例，跌落伤8例，其他伤4例。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

观察组采用后路通道下减压+经皮椎弓根螺钉固定术：行气管插管全麻，C臂机正位透视标记责任节段以及拟置钉的椎弓根体表投影。在责任椎体棘后正中做4 cm左右切口，逐层显露皮下组织，椎旁肌钝性分离，术者手指探及伤椎小关节突，置入扩张套筒逐级扩张放置扩张器，连接冷光源，暴露伤椎上下关节突及椎板，通道下依据神经压迫程度开展部分椎板切除或椎间孔减压，咬除增生骨质及骨折块，彻底减压松解神经根后用生理盐水冲洗。胸椎进针点为上关节突外缘垂线与横突中点水平线交点， 腰椎为“人字嵴”， 穿刺针穿至椎弓根前缘，透视确定穿刺针定位满意，针芯移除后插入平头导针并将穿刺针移除。沿导针放置扩张器，沿导针采用空心丝锥攻丝，拧入规格适宜的空心螺钉，透视明确螺钉位置良好后将导针移除。相同方法开展对侧减压并拧入椎弓根螺钉，并于经伤椎压缩重的一侧置入适当长度的万向螺钉，采用适当长度连接棒连接螺钉尾部并进行适当撑开复位，拧紧螺帽。再次透视确定内固定位置满意、骨折复位良好，冲洗伤口后常规负压引流，缝合伤口并采用无菌敷料包扎。对照组患者采用常规开放式手术，暂不赘述。两组均随访2年以上。

1.3 观察指标

手术住院指标：记录住院时间、手术出血量、引流量、手术时间；记录术前、术后7 d、术后6个月、末次随访的疼痛VAS评分[1]、Cobb角、伤椎前缘高度比和神经功能ASIA分级情况；记录术后并发症发生情况。

1.4 统计学分析

2结果

观察组住院时间、手术出血量、引流量均显著低于对照组(P<0.05)，两组手术时间差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。对照组发生1例切口感染、1例脑脊液漏，两组均无神经损伤加重、内固定松动等严重并发症发生。两组术后7 d、6个月、末次随访的疼痛VAS评分、Cobb角均显著降低，伤椎前缘高度比显著增加，差异均有统计学意义(P<0.05)；观察组术后7 d的VAS评分显著低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。两组末次随访的ASIA分级较术前均显著改善(P<0.05)，组间差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表1 两组患者手术及住院指标比较

表2 两组随访资料比较

注：与术前比较aP<0.05，与术后7d比较bP<0.05，术后6个月比较cP<0.05，与对照组比较*P<0.05

表3 两组手术前后ASIA分级比较

注：与术前比较aP<0.05

3 讨论

合并脊髓、神经损伤在胸腰椎骨折中较为常见，传统开放式减压内固定手术减压彻底、固定稳固，在此类损伤中运用广泛[2]，但其出血量多，术后恢复时间长，且容易破坏后柱稳定性。近年来，微创手术治疗此类损伤逐渐得以推广[3]，但需要在严格的适应证下进行，因此本研究纳入多为Denis分型A型及少数B型患者，通过经椎板间隙的微创通道下椎管减压并行经皮椎弓根螺钉固定。

本研究中，观察组住院时间、手术出血量、引流量均显著低于对照组(P<0.05)，显示了后路通道下减压内固定手术的微创优势；但两组手术时间差异无统计学意义(P>0.05)，与手术医师经验丰富有关。术后7 d观察组疼痛VAS评分显著低于对照组(P<0.05)，充分表明了后路微创通道下手术能显著降低术后早期疼痛症状。笔者认为，该术式有以下优势：(1)经单侧椎板间隙开窗微创通道下进行椎管减压，对脊柱后柱结构及功能破坏较小，后柱稳定性最大限度得到保留[4]；(2)骶棘肌、多裂肌间隙采用钝性分离法，多裂肌功能得到保留，术后腰部疼痛症状较轻[5]；(3)手术切口小、出血量低，有利于术后的早期功能锻炼；(4)冷光源下经椎管减压也能获得较为开阔的手术视野，能有效地解除神经根前方压迫，同时对侧前方断裂的神经根能进行精细修复，硬膜囊内血凝块清除彻底并对破裂的硬膜囊进行修补[6]。

本研究末次随访Cobb角、伤椎前缘高度比较术后7d均具有一定的差异，说明术后远期存在一定的矫形丢失，与既往报道结果有一致性[7]。虽然观察组Cobb角略高于对照组，伤椎前缘高度比略低于对照组，但组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，表明该微创术式能获得常规开放性手术一致的矫形效果。且术后ASIA分级差异也无统计学意义(P>0.05)，提示两种术式神经减压效果一致。对照组发生1例切口感染、1例脑脊液漏，观察组未发生明显并发症，表明微创通道下手术能通过降低手术创伤减少手术相关并发症的发生[8]。