体外冲击波结合深层肌肉刺激治疗足底筋膜炎的临床研究

田有粮,班东林,张昕,叶青,胡菲菲,王启春,王红艳,马彦红

(1.中国人民解放军战略支援部队特色医学中心康复医学科，北京 100101；2.中国人民解放军战略支援部队兴城特勤疗养中心理疗科，辽宁 兴城 125105；3. 中国人民解放军第305医院理疗科，北京 100017)

足底筋膜炎是一种常见病、多发病，近2年来，笔者基于“肌筋膜链”理论[1-2]，采用筋膜链的整体治疗理念，在足底筋膜局部进行体外冲击波治疗，并结合整个肌筋膜链后表线(足底、下肢、髋臀部、腰骶部及项背部筋膜)进行深层肌肉刺激松解治疗，发现筋膜链的整体康复治疗具有明显的优越性，能快速减轻患者疼痛，缩短病程，提高疗效。现将之与体外冲击波疗法单纯局部治疗进行对照研究，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共入选慢性足底筋膜炎患者60例，均就诊于2015年6月-2017年10月，来源于解放军战略支援部队特色医学中心(原第306医院)康复医学科、解放军第305医院理疗科和解放军战略支援部队兴城特勤疗养中心理疗科符合本实验的入选标准(诊断标准、纳入标准、排除标准)。选择慢性足底筋膜炎患者60例，随机分为治疗组和对照组各30例。治疗组采用足底筋膜局部冲击波结合整个肌筋膜链后表线(足底、下肢、髋臀部、腰骶部及项背部筋膜)进行深层肌肉刺激(deep muscle stimulator，DMS)松解治疗，对照组单纯采用足底筋膜局部冲击波治疗。两组患者在性别、平均年龄及病程等方面的基线资料经统计学对比，差异无显著性(P>0.05)，见表1。

表1 两组间性别、年龄及病程比较

1.2 诊断标准

纳入标准： ①符合相关诊断标准[3]；②VAS评分≥3分；③足底筋膜处压痛(+)；④就诊前半个月未进行过任何相关药物、理疗等治疗；⑤知情同意者。排除标准：①跟骨骨折；②足底筋膜断裂、跟腱炎等其它软组织疾病和神经系统疾病；③妊娠期妇女；④合并有严重心脑血管功能障碍、出血性疾病、皮肤溃疡等；⑤安装心脏起搏器、精神疾患及其他特殊体质者。

1.3 治疗方法

治疗组：(1)采用冲击波疗法对患侧足底筋膜压痛点处进行局部治疗。先进行定点标记，再涂抹耦合剂，选择好处方及剂量开始治疗，一般采用2-3 bar，5 Hz进行垂直治疗，冲击次数为2000次，每周治疗1次，连续治疗4次为1个疗程。(2)结合整个肌筋膜链后表线进行DMS(深层肌肉刺激仪)松解治疗。患者俯卧在治疗床上，治疗人员手持DMS(深层肌肉刺激仪)分别在患者足底、下肢、髋臀部、腰骶部及项背部筋膜处采取不加压方式以5 cm/s速度来回移动，治疗时间为10 min/次，每周治疗2次，8次为1疗程。对照组：单纯采用冲击波疗法对患侧足底筋膜压痛点处进行局部治疗,方法同治疗组。

1.4 疗效标准

1.4.1 观察指标

分别于患者治疗前、后做如下指标评定：(1)疼痛评分：采用视觉模拟类比疼痛量表(VAS)进行评估。(2)压痛评分：参照压痛指数评分法[4]进行记分，由同一医生进行评价，在患足的足底筋膜处以拇指指尖查找压痛点并评分。0分：无任何压痛；1分：重压时患者才诉疼痛，压痛点周围无红晕；2分：中等压力时患者诉疼痛，压痛点周围有红晕；3分：轻度压力时患者诉疼痛且有皱眉等痛苦表情, 压痛点周围有红晕；4分: 稍压患者即诉疼痛且有躲避反应，压痛点周围有红晕。

1.4.2 综合疗效判定

参照朱氏临床疗效评估标准[12]。

1.5 统计学方法

所有数据资料均采用SPSS 18.0软件包进行分析，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，采用t检验，等级资料采用Ridit分析，总有效率等计数资料比较采用卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组VAS评分比较

结果见表2。两组治疗后VAS评分较治疗前均有所降低(t治疗组=16.24，t对照组=17.36，P<0.01)，且治疗组治疗后评分显著低于对照组(t=7.26，P<0.05)，提示治疗组缓解疼痛效果更好。

表2 两组患者治疗前后VAS评分比较(x±s)

注：与治疗前比较，P<0.01；与对照组比较，P<0.05

2.2 两组压痛评分比较

结果见表3。两组治疗后压痛评分较治疗前均有所下降(t治疗组=16.78，t对照组=15.96，P<0.01)，治疗组治疗后评分低于对照组(t=6.88，P<0.05)，提示体外冲击波结合深层肌肉刺激的临床效果优于单纯冲击波治疗。

表3 两组患者治疗前后压痛评分比较(x±s)

注：与治疗前比较，P<0.01；与对照组比较，P<0.05

2.3 两组综合疗效比较

见表4。经Ridit分析，U=1.66，P<0.05，差异有统计学意义，治疗组效果较优。两组总有效率比较，差异具有显著性(x2=6.38，P<0.05)，见表4。X2检验结果显示，体外冲击波结合深层肌肉刺激治疗组的临床效果明显优于单纯冲击波治疗组。

表4 两组临床疗效比较

注：与对照组比较，P<0.05

3 讨论

足底筋膜炎是临床常见病，发病率约为1l%-15%[5]。本病的病因目前还不明确，发病机理也一直存在争论，但大多数学者都认为可能与足底跖腱膜生物力学改变有关[1,5]。治疗上，一般多采用局部保守疗法，但多易复发，严重影响患者的工作和生活。近几年来，国内外普遍应用体外冲击波疗法在足底筋膜痛点处局部进行治疗，被公认为是早期疗效较佳的保守疗法[5,6]，但是远期仍易复发。

近年来，Thomas W.Myers提出了“肌筋膜链”的理论[1,6]，认为筋膜是一种完整的、互相连接的结缔组织，自脚底一直延伸到头顶。当筋膜的任何一个区域受到刺激，出现功能不良时，身体必将做出补偿。因此治疗上，应从整个运动模式中去全面整体的考虑[7]。中医学的经筋理论也有类似的整体治疗观念。有鉴于此，那么，足底筋膜炎的治疗是否也应该将整个筋膜链视为一个整体考虑？本研究中，对治疗组患者不仅从局部进行冲击波治疗，而且对整个肌筋膜链后表线(足底、下肢、髋臀部、腰骶部及项背部筋膜)进行DMS(深层肌肉刺激)松解治疗，取得了较佳效果。与传统常规治疗方法比较，该方法注重人体的整体生物力学平衡，能恢复筋膜长度及弹性，缩短病程，从而提高远期疗效。

国内外的研究文献表明[5,6,8-10]，体外冲击波具有镇痛、代谢激活等作用，可以松解组织粘连、改善微循环、促进损伤修复、消除炎症，从而达到治疗目的。深层肌肉刺激疗法是近2年来从美国引进的治疗软组织疼痛的一种有效方法，作为一种具有代表性的抑制技术，是通过机械振动作用于深部肌肉组织，刺激其本体感觉功能，进而起到有效缓解肌肉紧张的作用，达到止痛目的[11]。采取对整个肌筋膜链后表线(足底、下肢、髋臀部、腰骶部及项背部筋膜)深层肌肉刺激松解治疗，可以使足底筋膜整体放松，恢复跖筋膜长度及弹性，快速缓解疼痛和活动受限的问题。

本研究的结果分析表明，治疗后，治疗组的VAS评分和压痛评分均低于对照组(P<0.05)，而两组总有效率比较，差异也具有显著性(P<0.05)，说明足底筋膜局部冲击波治疗结合整个肌筋膜链后表线进行深层肌肉刺激松解治疗足底筋膜炎临床效果更好。本研究依据“肌筋膜链”的新理论，采用综合疗法进行系统治疗，以足底筋膜局部冲击波治疗结合整个肌筋膜链后表线(足底、下肢、髋臀部、腰骶部及项背部筋膜)DMS(深层肌肉刺激)松解治疗，可以使足底筋膜整体放松，这种针对“点”的体外冲击波局部治疗和针对“线”的深层肌肉刺激治疗，是一种有机的整体治疗，通过治疗“点”和“线”而形成“面”和“体”的立体筋膜框架治疗，很好地调整肌肉及筋膜的生物力学平衡，帮助感觉和运动的再教育和再整合，增强筋膜的稳定性，从而提高远期疗效。此方法治疗足底筋膜炎效果明显，且具有操作简便、安全效佳、患者易接受、远期疗效好等优点，值得进一步临床应用和研究。