大鼠梗阻性黄疸后不同时间行胆道引流对肝脏功能及组织病理的影响

刘元进，沈宁佳，张永杰

（海军军医大学第三附属医院/东方肝胆外科医院 胆道二科，上海 201805）

梗阻性黄疸可导致肝脏以及全身各系统的一系列病理生理改变，损伤肝脏功能，增加手术风险；胆道引流可以解除胆管的梗阻状态，恢复肝脏功能。目前，已经有大量的动物和临床实验，对胆道梗阻后肝脏损伤的机制、生化指标和肝组织病理变化的规律做了较为系统的研究，但是关于胆道引流后的变化，详细的报道较少。本实验通过建立大鼠梗阻性黄疸及胆道引流模型，观察其肝功能和组织病理的变化，以期为术前减黄在临床的应用提供一些理论依据。

1 材料和方法

1.1 实验动物

健康成年SD雄性大鼠，55只，清洁级，体质量（250±10）g；购自上海西普尔-必凯实验动物有限公司[动物生产许可证号：SCXK（沪）2013-0016]。实验于上海睿太莫斯生物科技有限公司进行[动物使用许可证号：SYXK（沪）2016-0004]；饲养条件：标准光照周期（14 h白光，10 h黑夜），室内温度（20±2）℃、湿度40%～50%、标准饲料和水。本研究经海军军医大学实验动物管理与伦理委员会批准（编号：20180227-01），并按实验动物使用的3R原则给予人道关怀。

1.2 主要试剂和仪器

生化仪器：紫外可见分光光度计（型号：Alpha-1506P，厂家：上海谱元仪器有限公司）；酶标分析仪（型号：DNM-9602，厂家：北京普朗新技术有限公司）；血凝分析仪（型号：CA52，厂家：Genrui）。试剂盒购自南京建成生物工程研究所。

1.3 胆道梗阻及引流模型的建立

大鼠在实验前经适应性饲养7 d，术前12 h禁食，6 h禁水。将动物于实验台上平卧固定，采用水合氯醛腹腔麻醉（7%，0.03 mL/g），麻醉后于腹部手术区域备皮，碘伏消毒，铺无菌单，行正中切口进腹，充分暴露后游离显露胆总管。用丝线将胆总管十二指肠侧结扎，切断胆总管，将准备好的细硅胶管一端插入胆总管肝脏方向，再用丝线双重结扎固定，硅胶管另一端通过皮下隧道引至颈背部，用留置针夹闭器夹闭而后妥善固定于皮肤上，逐层关腹。需要进行引流时，放开硅胶管上的夹闭器即可形成胆汁外引流[1]。术毕待大鼠清醒后分笼饲养，自由进食水。

1.4 分组

根据开放引流的时间，将动物随机分为：梗阻3 d外引流组（A组）、梗阻7 d外引流组（B组）、梗阻14 d外引流组（C组）、梗阻21 d外引流组（D组）、梗阻28 d外引流组（E组）以及对照组。对照组在建模后直接放开引流管，不进行梗阻；A、B、C、D、E组分别于建模后的3、7、14、21、28 d开放引流，所有组别的实验均进行至开放引流后第35 d。考虑到大鼠在梗阻性黄疸状态下有一定的死亡率，故每组设有若干只备用大鼠，梗阻时间越长的组备用动物越多，其中A组7只，B组8只，C组10只，D组12只，E组14只，对照组4只，总计55只。

1.5 标本的采集和处理

在同组中选取3只大鼠固定采集血液标本（若其中有动物死亡则以备用动物代替），各组采集标本时间为：开放引流前，以及引流后第3、7、14、21、28、35 d。于尾静脉取血2～3 mL，检测总胆红素（TBIL）、直接胆红素（DBIL）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、碱性磷酸酶（ALP）、血清前白蛋白（PA）、凝血酶原时间（PT）。

其余大鼠用于采集肝脏组织标本。各组采集肝组织标本时间如下：A组在开放引流前，以及引流后第3、7 d；B组在开放引流前，以及引流后第3、7、14 d；C组在开放引流前，以及引流后第3、7、14、21 d；D组在开放引流前，以及引流后第3、7、14、21、28 d；E组在开放引流前，以及引流后第3、7、14、21、28、35 d；对照组只采集血液标本，不采集肝脏标本。采集肝脏组织标本采用再次开腹的方式进行，动物麻醉后沿原切口进腹，检查无明显胆汁渗漏，无腹腔内出血、感染，而后用刀片切取小片肝脏组织，10%甲醛固定，石蜡包埋，切片后常规脱蜡、脱水，HE染色，光镜下行组织病理观察；随后将动物处死，尸体焚烧掩埋。

1.6 统计学分析

采用SPSS 19.0软件包进行统计学分析，计量资料采用（±s）表示，同时段各组间两两比较采用LSD-t检验，P<0.05时认为两组间差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肉眼观察以及动物存活情况

所有大鼠都在手术后1 h内苏醒并恢复正常活动。大鼠建模后1～3 d即可观察到眼睑、趾部、尾部出现黄染，尿色逐渐加深直至呈浓茶色；开放引流后可见引流管引出黄色胆汁，颈背部毛皮可被胆汁沾染，但对动物活动未有明显影响，动物尿色及皮肤黄染逐渐减轻。在进行肝组织标本取材时，尚未开放引流的动物，开腹后可见胆管肝门一侧自丝线结扎处以上极度膨胀，管壁菲薄，其内充满胆汁，肝脏呈胆汁淤积表现；已经开放引流的动物，开腹后可见胆管无明显膨胀，胆汁自硅胶管引流通畅，肝脏胆汁淤积较轻。

实验过程中共有12只大鼠意外死亡，其中A组1只，B组1只，C组3只，D组3只，E组4只。这些死亡的动物多在死亡前1～2 d出现精神萎靡、活动下降、进食进水减少等现象。死亡动物行简单尸检，分析死亡原因有胆瘘、腹腔内感染、肝肾功能衰竭、肠梗阻、肠粘连以及其他不明原因等。意外死亡的动物自动从实验中剔除。

2.2 肝功能改变

各时间点测得大鼠TBIL、DBIL、ALT、ALP、PA、PT的值见表1～6。

TBIL在梗阻后第1周增幅为（78.08±3.36）μmol/L，第2周增幅为（29.0±7.63）μmol/L，第3周增幅为（15.74±6.91）μmol/L，第4周增幅为（12.64±1.37）μmol/L，在梗阻28 d后上升至（147.16±1.99）μmol/L。开放引流后TBIL随时间下降，A组在引流后7 d降至正常，B组在引流后14 d降至正常，而C组、D组和E组在实验周期中没有恢复到正常水平。

DBIL在梗阻后第1周增幅为（69.04±1.47）μmol/L，第2周增幅为（13.02±3.15）μmol/L，第3周增幅为（16.85±1.84）μmol/L，第4周增幅为（10.48±4.11）μmol/L，在梗阻28 d后上升至（116.94±1.33）μmol/L。开放引流后DBIL随时间下降，A、B两组都在引流后7 d降至正常，C组、D组和E组在实验周期中没有恢复到正常水平。

表1 开放引流后各时段TBIL的变化（μmol/L，±s）

表1 开放引流后各时段TBIL的变化（μmol/L，±s）

注：与同时间点对照组相比*P≥0.05，同时间点两组间相比#P≥0.05

组别 0 d 3 d 7 d 14 d 21 d 28 d 35 d A组 48.59±2.10 28.96±2.78 11.95±2.20* 11.18±1.91*# 10.05±1.03*# 9.70±1.94*# 10.00±1.83*#B组 89.77±3.31 42.49±2.64 23.32±1.24 12.75±1.27*# 11.65±0.93*# 10.76±0.64*# 11.23±0.60*#C组 118.77±4.43 79.53±5.25 74.02±2.72# 45.37±1.05 45.19±6.06 29.29±2.38 18.24±2.64 D组 134.51±2.64 119.31±1.24 111.47±4.07# 105.27±1.71 92.59±2.63 84.56±2.57 57.89±7.46 E组 147.16±1.98 129.79±4.63 114.52±3.86 113.32±2.18 110.04±2.43 105.73±2.05 93.58±4.16对照组 11.69±1.94 11.42±0.75 9.53±2.63 11.54±1.90 8.99±1.22 8.99±0.51 9.14±1.01

表2 开放引流后各时段DBIL的变化（μmol/L，±s）

表2 开放引流后各时段DBIL的变化（μmol/L，±s）

注：与同时间点对照组相比*P≥0.05，同时间点两组间相比#P≥0.05

组别 0 d 3 d 7 d 14 d 21 d 28 d 35 d A组 43.76±2.62 20.47±1.15 6.83±1.27*# 6.16±0.79*# 6.25±0.91*# 7.27±0.96*# 6.49±1.04*#B组 76.59±2.62 28.75±4.85 11.75±3.48*# 10.12±2.06*# 9.72±0.37*# 9.43±0.73*# 9.47±0.49*#C组 89.60±5.39 60.42±3.51 48.76±2.40 42.41±4.19 30.12±3.67 23.52±4.03 14.46±1.19 D组 106.46±4.92 95.37±6.52 90.50±4.65 81.46±2.17 71.89±4.83 59.00±4.90 44.17±5.30 E组 116.94±1.33 110.41±4.73 107.01±6.39 102.33±3.65 100.85±4.98 87.21±5.54 87.60±2.39对照组 7.55±1.35 7.16±0.24 6.30±1.21 5.68±0.81 5.97±0.39 5.96±1.41 6.95±1.62

表3 开放引流后各时段ALT的变化（U/L，±s）

表3 开放引流后各时段ALT的变化（U/L，±s）

注：与同时间点对照组相比*P≥0.05，同时间点两组间相比#P≥0.05

组别 0 d 3 d 7 d 14 d 21 d 28 d 35 d A组 155.33±2.51 127.34±7.96 97.39±5.90*# 96.95±3.82# 96.74±7.00# 82.59±4.75*# 72.00±8.39*#B组 248.35±5.74 168.02±6.45 114.52±7.73# 103.28±9.90# 95.00±12.48# 83.53±8.62*# 81.36±10.69*#C组 311.48±16.07 249.44±8.72 200.92±14.31 179.19±4.01 148.25±6.80 129.25±6.44 108.39±3.60 D组 338.03±9.45 281.41±6.39 247.30±24.01 228.63±5.83 251.69±9.54 185.04±5.17 147.91±3.54 E组 374.38±8.05 319.81±3.37 284.73±16.59 259.10±10.72 272.09±8.69 225.85±4.83 200.85±4.99对照组 87.53±8.18 72.99±12.57 78.01±10.89 65.95±7.03 70.02±5.58 72.63±6.08 72.71±7.03

表4 开放引流后各时段ALP的变化（U/L，±s）

表4 开放引流后各时段ALP的变化（U/L，±s）

注：与同时间点对照组相比*P≥0.05，同时间点两组间相比#P≥0.05

组别 0 d 3 d 7 d 14 d 21 d 28 d 35 d A组 183.59±5.11 167.65±5.23# 144.41±4.02# 128.52±1.31 116.97±4.69 111.09±6.80* 94.61±6.99*B组 235.11±5.87 174.18±6.47# 151.13±10.78# 151.99±1.85 146.23±4.05 139.31±3.24 126.10±8.98 C组 274.81±6.74 223.93±6.84 204.79±5.76 196.56±8.60 184.87±5.12 165.40±4.62 147.26±5.73 D组 300.44±7.91 270.49±2.49 245.19±9.81 248.52±6.47 245.90±17.89 236.47±9.39 206.81±10.19 E组 326.07±13.70 304.88±5.73 279.55±8.52 281.56±7.34 272.75±8.15 280.22±9.41 267.27±5.57对照组 126.99±25.54 100.79±9.57 101.55±4.68 83.48±11.61 87.53±13.93 102.18±15.43 101.83±6.37

表5 开放引流后各时段PA的变化（mg/L，±s）

表5 开放引流后各时段PA的变化（mg/L，±s）

注：与同时间点对照组相比*P≥0.05，同时间点两组间相比#P≥0.05，同时间点两组间相比△P≥0.05

组别 0 d 3 d 7 d 14 d 21 d 28 d 35 d A组 154.99±1.75 172.03±3.84# 178.80±4.30*# 179.24±4.20*# 182.57±2.74*# 184.89±3.94*# 190.44±1.23*#B组 132.49±3.59 170.32±5.54# 171.06±1.16*# 178.57±1.08*# 183.69±1.58*# 184.32±7.72*# 184.68±5.60*#△C组 113.90±1.52 142.49±4.92 145.89±1.88 157.13±2.05 154.63±3.72 174.54±2.91* 180.12±2.37△D组 107.18±6.32 113.47±1.30△ 120.02±2.94 130.66±3.32 127.76±2.40 132.31±1.95 146.33±4.84 E组 98.45±2.81 105.83±2.04△ 104.41±2.95 107.76±3.97 108.50±5.75 108.92±3.17 112.76±5.03对照组 181.84±1.72 183.61±9.51 181.85±16.27 182.08±16.59 181.52±7.11 180.40±2.53 193.20±4.22

表6 开放引流后各时段PT的变化（s，±s）

表6 开放引流后各时段PT的变化（s，±s）

注：与同时间点对照组相比*P≥0.05，同时间点两组间相比#P≥0.05，同时间点两组间相比△P≥0.05

组别 0 d 3 d 7 d 14 d 21 d 28 d 35 d A组 10.35±0.98* 8.50±0.34*# 8.79±0.60*# 8.60±0.50*# 8.31±0.58*# 8.02±0.84*# 8.71±0.40*#B组 12.86±0.65* 9.60±0.56*# 9.29±0.44# 8.67±0.27*# 8.16±0.21*# 8.47±0.60*# 7.80±0.33*C组 14.70±0.37# 11.91±0.30△ 11.81±0.38○ 11.07±0.88 10.49±0.36 9.89±0.37 8.97±0.59#D组 14.64±0.79# 12.74±0.98△ 12.42±0.66○ 13.25±0.60△ 12.64±0.49△ 12.08±0.34 11.34±0.85 E组 16.52±0.50 15.91±1.20 14.36±0.19 13.90±0.34△ 13.26±0.61△ 13.48±0.31 12.78±0.39对照组 11.40±1.41 8.31±0.99 8.23±0.21 8.23±0.27 8.64±0.26 8.02±0.31 8.06±0.21

ALT在梗阻后第1周增幅为（160.82±2.65）U/L，第2周增幅为（63.13±21.80）U/L，第3周增幅为（26.55±25.40）U/L，第4周增幅为（36.35±17.03）U/L，在梗阻28 d后上升至（374.38±8.05）U/L。开放引流后ALT随时间下降，A、B两组都在引流后28 d降至正常，C组、D组和E组在实验周期中没有恢复到正常水平。

ALP在梗阻后第1周增幅为（108.12±29.42）U/L，第2周增幅为（39.70±10.41）U/L，第3周增幅为（25.63±6.39）U/L，第4周增幅为（25.63±5.86）U/L，在梗阻28 d后上升至（326.07±13.70）U/L。开放引流后，只有A组的ALP在引流28 d后恢复正常，其他各组都没能恢复正常。

PA在梗阻后第1周降幅为（49.35±1.88）mg/L，第2周降幅为（18.59±5.03）mg/L，第3周降幅为（6.73±7.62）mg/L，第4周降幅为（8.73±6.62）mg/L，在梗阻28 d后降至（98.45±2.81）U/L。开放引流后PA随时间升高，A组和B组在引流后7 d恢复正常，C组在引流后28 d恢复正常，D组和E组在实验周期中没有恢复到正常水平。

PT在梗阻早期并无变化，A组和B组的PT与对照组相比差异没有统计学意义，直到C组也就是梗阻14 d以后PT才逐渐延长。开放引流后PT逐渐恢复，但是恢复程度不明显，C、D、E组在引流35 d后也没有恢复到正常水平。

2.3 肝脏组织病理学改变

各组在引流后肝脏的组织病理学改变如图1～5。从图中可以看出，在梗阻早期，肝细胞首先出现散在变性和坏死，并伴有炎细胞浸润；开放引流后迅速恢复正常，仅残余少量炎症细胞（图1）。梗阻7 d后，汇管区周围炎症细胞广泛浸润，并出现小胆管样上皮细胞增生；在开放引流7 d后基本恢复到正常形态（图2）。梗阻14 d后，小胆管样上皮细胞增生显著，并逐步向小叶中央深入，汇管区结构遭到破坏；开放引流后，上皮细胞增生逐渐减轻，汇管区结构逐渐恢复正常（图3）。梗阻21 d后，可以看到成纤维细胞和毛细血管增生，假小叶形成；开放引流后，肝组织损伤有所恢复但较为缓慢，至引流28 d，正常的小叶结构仍没有恢复（图4）。梗阻28 d后，肝小叶结构完全破坏，胶原纤维广泛增生，已经呈现出肝纤维化样表现；开放引流后，肝组织的恢复极为缓慢，即使经过35 d的引流仍然残留有部分纤维化样组织（图5）。

3 讨论

3.1 引流前后胆红素的变化

胆道梗阻可造成胆管内压力持续升高，连接毛细胆管与细胆管的Hering壶腹发生机械性破裂，胆汁通过淋巴间隙渗入血窦而进入血液循环，导致血清胆红素升高（以直接胆红素升高为主），引起皮肤、巩膜黄染等一系列症状[2]。有报导指出，大鼠胆管梗阻后很短时间内就可以检测到血清胆红素升高，大约在7～14 d达到峰值，随后维持在这一峰值或略有下降[3-4]。

本实验观察到大鼠TBIL和DBIL在胆管梗阻后的28 d内持续升高，并没有出现峰值和回落，只是在梗阻后期胆红素上升速度较前期明显放缓。胆管梗阻后，胆红素在第1周的上升速度明显快于1周以后，第1周的增幅比第2～4周增幅之和还要多，第4周的增幅仅为第1周的大约1/7。这表明胆道梗阻后胆红素会在短期内迅速上升，而后呈现出缓慢升高的趋势。

图1 A组大鼠肝脏组织病理变化（HE，×200）

图2 B组大鼠肝脏组织病理变化（HE，×200）

图3 C组大鼠肝脏组织病理变化（HE，×200）

图4 D组大鼠肝脏组织病理变化（HE，×200）

图5 E组大鼠肝脏组织病理变化（HE，×200）

胆道引流后，胆管内压力降低，毛细胆管与淋巴间隙之间的缝隙消失，胆汁不再逆流入血，血中胆红素水平下降。本实验中，在开放引流后TBIL和DBIL随即开始下降，引流后前3 d下降速度最快。梗阻7 d以上的其胆红素下降速度明显慢于梗阻7 d以下的。A组和B组的TBIL分别在引流后第7 d和第14 d降至正常，DBIL则都在引流后第7 d降至正常，但是后3组在实验中TBIL、DBIL都未能恢复正常。尤其是E组在引流35 d后其胆红素水平仅下降了大约40%，并且仍处在一个较高的水平（比B组开始引流前还要高），说明其胆道引流的减黄效果很差。

临床上梗阻性黄疸患者的胆红素变化情况与本实验的结果很相似。大部分患者的胆红素在出现黄疸症状后的1～2周内会迅速上升，而后继续缓慢升高，至于能达到的峰值是多少则因人而异。施行胆道引流后，不同患者胆红素下降的速度有很大差异，部分患者的黄疸可以在1～2周内基本消退，但是还有部分患者即使经过数月的引流仍不能取得满意效果，这正对应了本实验中各组反应出的情况。这说明在排除了患者基本情况、原发疾病、引流操作技术等其他因素时，梗阻持续时间是影响胆道引流减黄效果的关键因素之一。

3.2 引流前后其他肝功能指标的变化

胆道梗阻后肝脏的损伤是由多种因素共同作用造成的，其机制主要包括肝脏有效血流灌注减少，胆汁毒性，氧自由基机制，细胞因子机制，内毒素机制，肝细胞凋亡机制，肠道菌群失调，营养不良等[5-9]。ALT和ALP是临床上用来反映肝细胞损伤的常用生化指标。它们在胆管梗阻后迅速上升，第1周的升高速度明显快于1周以后。开放引流后逐渐恢复，但是在A组和B组中可以看到ALT和ALP恢复正常的时间要晚于胆红素。这提示肝细胞损伤的修复要晚于黄疸症状的消退。

胆道梗阻后肝脏合成蛋白质功能受损，PA下降。本实验中胆道梗阻后，PA在第1周的降幅最大，在4周时间里总计下降了大约50%。开放引流后PA逐渐升高，但是各组之间的差异很大。A组和B组在引流后7 d恢复正常，C组在引流后28 d恢复正常，但是D组和E组恢复得很慢，尤其是E组在引流后回升的幅度很小，甚至在引流3 d后就维持在一个较低水平没有升高（其第3天与第35天相比差异没有统计学意义，P≥0.05）。这提示胆道梗阻时间很长的患者，其肝脏蛋白合成功能可能严重受损，并且此时胆道引流对蛋白合成功能的改善效果也较差。

3.3 引流前后凝血功能的变化

梗阻性黄疸对凝血功能的影响是多方面的。一方面，由于肠道缺乏胆盐而导致包括维生素K在内的脂溶性维生素吸收困难，从而引起机体凝血功能障碍；另一方面，内毒素血症和全身性的氧化应激反应可以刺激血管内皮系统，启动凝血级联反应，从而导致血栓形成和（或）弥散性血管内凝血（DIC）。梗阻性黄疸患者可同时存在凝血延迟、出血倾向、血液高凝状态和纤溶亢进等凝血异常[10]。凝血酶原时间（PT）是反映血浆中I、II、V、VII、X等凝血因子活性的敏感指标。本实验中，PT在梗阻早期的变化不大，梗阻2周后PT值与梗阻前比较才开始表现出差异，而且相比于其他指标，PT的变化幅度较小。开放引流后，胆道引流对凝血功能的改善效果也较差，C组、D组和E组的PT值在实验周期中都没有恢复正常。这提示胆道梗阻（尤其在梗阻早期）对凝血功能的影响并不显著，即使在梗阻时间较长肝功能损伤已经很严重的情况下，凝血功能异常仍在可接受的范围内；胆道引流（外引流）对凝血功能的影响也较小。

3.4 引流前后肝脏组织病理的变化

胆管梗阻后，肝脏组织的典型病理变化是小胆管增生与肝纤维化。肝细胞首先出现散在变性和坏死，并伴有炎细胞浸润，汇管区小胆管样上皮细胞增生，毛细胆管扩张，小叶中央区淤胆，汇管区结构遭到破坏，逐渐出现肝纤维化、假小叶形成，至梗阻后期可见肝硬化样组织[11-12]。从本实验的观察结果来看，随梗阻时间延长，肝组织的病理损伤逐渐加重，梗阻3～7 d主要以炎症细胞浸润为主，梗阻14 d发展为大片坏死以及增生性改变，梗阻21 d出现轻度纤维化改变以及假小叶形成，梗阻28 d纤维化表现已经较为明显。开放引流后病理损伤逐渐恢复，早期梗阻引起的轻度损伤恢复很快，而且基本可以完全恢复正常不留残存病损；而晚期梗阻引起的重度损伤恢复得很慢，并且会残留不能恢复的病损组织。当肝组织出现肝小叶结构破坏和肝纤维化形成后，肝组织损伤就逐渐向不可逆阶段发展。本实验中，大鼠进入这一阶段的时间在胆管梗阻14 d以后。胆道引流的结果表明，大鼠胆道梗阻14 d以内，胆道引流能够取得较好的综合疗效，梗阻时间超过14 d，胆道引流的效果不理想。

3.5 临床意义

目前，临床上仍然多以胆红素指标来判断梗阻性黄疸的严重程度，但是本实验表明，胆红素在经历梗阻初期的快速升高后呈缓慢上升趋势，此后虽然胆红素不再有大幅度的变化但是肝脏损害仍然在持续加重，单一的胆红素指标已经不能反映肝脏损害的严重程度。而患者出现黄疸症状的时间是提示肝损伤程度的重要信息。

关于梗阻性黄疸患者手术前的减黄治疗，临床上仍存在一定争议，争议焦点包括减黄治疗的合理性，减黄的指征，减黄后手术时机，减黄的方式等[13-16]。本实验表明对梗阻时间较长的患者，其肝功能损伤已经比较严重，胆道引流的效果也比较差，如果进行引流，可能需要较长的时间才能达到理想效果，并且即使做了减黄，其肝脏损伤也可能很难恢复到正常水平。对于此类患者应当结合其原发疾病，合理制定诊疗方案。若为良性疾病，宜予以充分的胆道引流并预留足够长的引流时间，待肝功能基本恢复后再行手术；若是恶性疾病或者因为客观原因不能等待太长时间，那么应该客观评估其手术风险，慎重实施合并大范围肝切除的手术，此时选择对肝脏损伤相对较小的术式可能更为理性。本实验还提示，胆红素的恢复比肝功能和病理损伤的恢复要快，即使胆红素已经降至正常但是肝实质损伤可能仍没有完全恢复。若是患者基础肝功能较差或拟施行对肝脏负荷较重的手术，最好能在胆红素达标后再继续引流一段时间。

3.6 不足和展望

本研究存在着以下几点不足：（1）实验以大鼠为研究对象，大鼠的体型较小，寿命较短，肝脏和胆道的解剖结构与人类也有一定区别，大鼠的研究结果对人类不一定适用。（2）受实验条件和动物生存情况的影响，本实验胆道梗阻的最长时间为28 d，胆道引流的最长时间为35 d，如果梗阻和引流时间继续延长，肝脏会发生哪些变化尚不得而知。（3）本实验中，每个时间点只取了一份肝组织标本，不能完全排除动物个体差异的影响。（4）本实验仅观察了光学显微镜下的组织病理变化，没有更细微的超微结构变化情况。（5）本实验仅研究了肝功能、组织病理等基础改变，缺乏细胞因子、基因等深层次的机制研究。（6）本实验仅观察了胆道外引流的情况，没有胆道内引流的情况。（7）本实验仅观察了肝脏的变化，没有研究其他脏器的变化。

依据本实验的结果，我们对未来梗阻性黄疸和胆道引流的相关研究有如下展望：（1）增加样本量，延长实验时间，比如胆道梗阻2个月后会有哪些变化？那些肝损伤较重的动物如果继续延长引流时间，其损伤能不能恢复，多久能恢复？是否存在肝损伤完全不可逆的时间点？（2）加入胆道内引流的实验，比较内引流与外引流的差异。（3）加入电子显微镜下超微结构变化的观察结果。（4）进一步研究胆道梗阻和胆道引流后肝纤维化改变、肝细胞凋亡、肝细胞再生以及细胞因子变化的机制；进一步研究胆道梗阻和胆道引流对肠道、肾脏、心血管系统等其他器官的影响；进一步研究胆道梗阻和胆道引流对恶性肿瘤的影响。（5）以较大的动物比如兔、狗、猪等为实验对象，比较不同动物之间的差异。（6）在动物实验的基础上进行前瞻性临床研究，提出可行的梗阻性黄疸和胆道引流的诊疗规范。