EST联合EPBD不同扩张时间对治疗胆总管结石的影响

王晓鹏，瞿俊文，袁志青，王贵阳，潘若谷，李可为

（上海交通大学医学院附属仁济医院 胆胰外科，上海 200127）

内镜下乳头括约肌切开术（endoscopic sphincterotomy，EST）和内镜下乳头球囊扩张术（endoscopic papillary balloon dilation，EPBD）分别于1974年和1983年被首次报道后，现已成为ERCP治疗胆总管结石的有效手段。自2003年起随着ERCP技术的不断进步，EST联合EPBD治疗胆总管结石逐渐得到推广。据相关文献报道，延长EPBD扩张时间能提高ERCP手术成功率及降低术后胰腺炎的发生率[1]，但也有学者持相反观点[2-4]。因此，本研究采用前瞻性随机对照方法探讨EST联合EPBD不同扩张时间治疗胆总管结石的安全性和有效性。

1 资料和方法

1.1 一般资料

前瞻性分析2017年7月至2018年5月期间在上海交通大学医学院附属仁济医院胆胰外科行ERCP取石的61例患者临床资料，采取随机数字法分成三组：A组22例（球囊扩张时间30 s）、B组21例（球囊扩张时间60 s）和C组18例（球囊扩张时间180 s）。三组性别、年龄、结石最大直径、胆管最大直径、憩室旁乳头的发生率等基线数据具有可比性（P＞0.05），见表1。病例纳入标准：经CT、MRCP拟诊为单纯胆总管结石的患者，年龄≥18岁，入组患者术前血清淀粉酶正常。排除标准：入组前有EST或EPBD史，合并有胆囊结石者，急性胆管炎，黄疸，良恶性胆道狭窄的患者，严重的凝血功能障碍及其他脏器功能障碍，胆总管十二指肠瘘。患者知情同意，研究通过本单位伦理学审查。

表1 三组术前基线资料

1.2 操作方法

ERCP使用侧视十二指肠镜（TJF-260），术前禁食8 h，口服利多卡因胶浆，肌注安定10 mg和山莨菪碱10 mg，患者取左侧俯卧位。插管成功后，行诊断性造影，根据造影情况测量胆总管直径和胆总管最大结石横径及数量，视乳头情况及结石大小情况行EST，记录切开长度，根据胆总管远端直径选择合适直径的球囊扩张导管，使球囊中部位于乳头位置，连接带有压力表的注射器缓慢注入稀释的造影剂至合适压力，球囊腰部狭窄段消失达到球囊直径后开始计时，分别维持不同扩张时间后减压拔除球囊。根据术中情况，选择取石球囊或网篮取出结石，视情况决定是否需要碎石。取石后再次造影显示无明显结石，确认无活动性出血后常规放置鼻胆管引流。术后常规予禁食、生长抑素24 h静脉维持、消炎痛塞肛预防胰腺炎发生，外加补液、抗感染、保肝及其他对症支持治疗，术后24 h行鼻胆管造影，若无残余结石，造影后6 h患者无不适症状后拔除鼻胆管；若有，则即刻再次ERCP取出。

1.3 观察指标

主要包括各组取石成功率（根据术中最后一次造影及次日鼻胆管造影确定是否有残石）、手术时间、术后住院时间及费用、术后并发症（高淀粉酶血症、胰腺炎、术后出血、穿孔、胆管炎等）发生率。诊断标准：（1）胰腺炎采用2012年亚特兰大急性胰腺炎诊断标准：持续性腹痛＞24 h；血淀粉酶大于正常值上限的3倍；符合胰腺炎影像学证据。（2）高淀粉酶血症：血淀粉酶大于正常值上限的3倍。（3）出血：术后出现呕血黑便或血红蛋白下降＞2 g/dL。（4）穿孔：有皮下气肿或CT可见后腹膜积气。

1.4 统计学分析

采用SPSS 24.0软件进行统计学处理，符合正态分布的计量资料采用（±s）表示，组间比较采用单因素方差分析，组间多重比较采用LSD-t检验；计数资料采用[例（%）]，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

三组切开长度、扩张球囊直径、手术时间等无统计学差异（P＞0.05），均未使用碎石器。三组残石率、胰腺炎发生率无统计学差异（P＞0.05），高淀粉酶血症发生率随球囊扩张时间延长而降低，差异具有统计学意义（P＜0.05）。三组均无出血、穿孔、胆道感染等术后并发症。三组患者住院时间和住院费用无统计学差异（P＞0.05）。见表2。

表2 三组手术相关指标及并发症情况

3 讨论

胆总管结石是胆道常见病、多发病，EST易引起出血、穿孔等并发症，EPBD术后胰腺炎的发生率明显高于EST。EST联合EPBD取石的一期成功率明显高于单独使用EST，碎石技术的使用率显著低于EST[5]，但其术后的不良事件（胰腺炎、出血、穿孔等并发症）的发生率未见明显差异[6-8]。

尽管有指南及文献[9-11]推荐将60 s作为EPBD扩张时间，大部分内镜医师也采用这个时间，然而尚缺乏充分的证据证明其取石的有效性及安全性优于其他扩张时间，术中扩张时间长短的选择大多根据术者的经验和习惯。Shen等[12]指出，在胆总管结石治疗方面，短球囊扩张时间（＜5 min）EPBD与EST+EPBD相比胰腺炎发生率明显增高（18.4%vs5.3%，P=0.002），长球囊扩张时间（＞5 min）EPBD相较EST+EPBD术后出血发生率显著降低（0vs8.7%，P=0.047），研究者认为这可能是因为球囊的有效扩张能够减轻取石过程所带来的损伤，同时有效充分的扩张具有压迫止血的功能。另一项170例患者的随机对照研究中[13]，研究者也得出了球囊扩张5 min相较于1 min，其胰腺炎发生率（7.1%vs19.8%，P=0.024）及取石失败率（7.1%vs19.8%，P=0.024）都显著降低的相似结论。不仅如此，2012年的一项Meta分析[14]表明短扩张时间（≤1 min）EPBD相较于EST其术后胰腺炎发生率更高，而长扩张时间EPBD（＞1 min）相较EST术后总体并发症发生率更低。但是，亦有学者持相反观点。Hakuta等[2]的回顾性研究中，将扩张时间为15 s的EPBD组与5 min的EPBD组进行比较，尽管5 min组的取石成功率更高，碎石器使用率更低，然而两组术后的并发症的发生率均无统计学差异（P＞0.05）。Bang等[3]将20 s扩张时间与60 s扩张时间进行比较，得出二者有效性和安全性相当的结论。门昌君等[4]在EST联合EPBD治疗胆总管结石的随机对照研究中根据球囊扩张时间将患者分为0 min、1 min、3 min、5 min组，四组术后取石成功率及并发症发生率均未见统计学差异（P＞0.05）。齐红敏等[15]在不同扩张时间（0 min、1 min、3 min）对于术后胰腺炎发生率影响的研究中证明了胰腺炎的发生率与扩张时间长短无关。

不难看出，既往对于EPBD最佳扩张时间的讨论仍然存在诸多争议，不仅如此对于扩张时间的研究报道大多局限于探究单独使用EPBD治疗胆总管结石的最佳扩张时间，对于EST+EPBD治疗胆总管结石最佳扩张时间的报道非常有限，仍需进一步研究。本次研究中三组仅A组中1例患者术后发生胰腺炎，三组胰腺炎发生率无统计学差异。随着扩张时间的延长，高淀粉酶血症的发生率降低并且具有统计学差异（P＜0.05），推测延长球囊扩张时间能够预防术后高淀粉酶血症的发生。除胰腺炎外，三组均未出现穿孔、出血等严重并发症。本研究中发生残石3例，其中A组1例，B组2例，均于术后第二天再次行ERCP以取石网篮取净残石，但三组残石率未见统计学差异。分析其原因，3例残石患者的结石类型均为散在型，其中1例患者结石直径大于10 mm，大直径结石及散在结石均为术后残石的危险因素，对于此类残石高危患者取石术后常规鼻胆管次日造影确认取净结石十分必要。针对残石的预防，有文献报道[16]取石成功后采用灭菌生理盐水灌注的方法，灌注组残石发生率（6.8%）较非灌注组（22.7%）明显降低（P=0.01）。术后残石加重患者经济负担、延长住院时长、增加手术所带来的风险及痛苦，对于术后残石的预防亦应受到重视。不仅如此，对于扩张球囊直径的选择，应以大于结石直径同时不超过胆总管远端直径的长度为宜，超过胆管远端直径的扩张易引起穿孔等严重并发症。除此以外，对于球囊注入稀释造影剂至合适扩张直径的最佳时间也缺乏临床证据，大多文献认为应以缓慢扩张为宜以防止因过快过度扩张而引起的穿孔。

总之，本研究认为EST+EPBD是ERCP取石的有效手段，球囊扩张时间与取石成功率及术后严重并发症的发生率没有关系，因此，在EST联合EPBD治疗胆总管结石时，缩短扩张时间至30 s安全有效，值得推荐。

另外，本研究仅为单中心研究，入组患者数也相对较少，因此仍然需要进一步实施大样本多中心RCT研究以确定最佳球囊时间。