吲哚菁绿荧光染色技术在肝细胞癌合并肝硬化患者中行腹腔镜解剖性肝切除术的应用

雷光林，李媛媛，胡雄伟，洪智贤

（解放军总医院第五医学中心，北京 100039，1.肝胆外科一中心，2.肝硬化内科诊疗中心）

原发性肝癌（primary hepatocellular carcinoma，PHC）目前高居全球癌症相关死亡原因的前列，已经成为影响健康的主要疾病[1-2]。其中肝细胞癌为原发性肝癌的主要类型[3]，目前针对肝细胞癌主要是以外科手术切除为主导的多学科综合治疗。由于肝癌患者多存在微血管癌栓，复发率较高，且我国85%的肝细胞癌患者都合并有肝硬化，而解剖性肝切除术可将主癌灶及其肝段内微转移灶完全切除，同时最大限度地保持剩余肝脏结构和功能完整，减少术中出血量并获得安全切缘，有助于改善肝癌患者的预后，从而成为治疗肝细胞癌合并肝硬化的标准方法之一[4-6]。但是解剖性肝切除术中断面定位较难，目前采用的主要方法有美蓝染色，阻断相应入肝血流后根据缺血线确定断面，但是此类方法仅能确定肝表面的切缘，肝实质深部断面切缘确定较难。2009年日本Inoue等[7]在吲哚菁绿（indocyanine green，ICG）荧光融合影像引导下完成了开腹解剖性肝切除术，实现了肝脏的三维染色，可全程指引肝实质的离断。随着近年来腹腔镜肝切除技术逐渐成熟，吲哚菁绿荧光染色技术也逐渐应用于腹腔镜解剖性肝切除术，并全程指引肝实质的离断。现回顾性分析了解放军总医院第五医学中心2016年1月31日至2017年6月30日收治的90例肝癌合并肝硬化患者，探讨ICG荧光染色技术在肝细胞癌合并肝硬化患者中行腹腔镜解剖性肝切除术的应用价值。

1 资料和方法

1.1 一般资料

本组共90例肝细胞癌合并乙型病毒性肝炎性肝硬化患者，均为病理证实。术前都已抗病毒治疗，HBV DNA＜40 IU/mL，肝硬化程度均为轻度，fi brosca结果为16～20 kPa，术前肝功均为Child A级，甲胎蛋白高于正常。肿瘤直径为2～8 cm，主要分布于肝II～VIII段及相应亚段。但术前均未接受放疗、化疗等辅助治疗。所有患者均行腹腔镜下解剖性肝切除术治疗（术式包括解剖性右半肝切除术、解剖性左半肝切除术、解剖性肝右前叶切除术、解剖性肝右后叶切除术、解剖性肝S8段及解剖性肝S4b段切除术等）。根据术式不同分为2组：应用ICG荧光染色于腹腔镜解剖性肝切除术36例（A组），其中男20例，女16例，年龄33～67岁；单纯腹腔镜解剖性肝切除组54例（B组），其中男31例，女23例，年龄36～70岁。本研究通过我院伦理委员会审批，批号为伦审第S2016-01-03，所纳入患者术前均签署知情同意书。两组患者术前年龄、性别、肿瘤大小、肝功能、甲胎蛋白等比较无统计学差异（P＞0.05），详见表1。

表1 两组患者术前一般资料比较

1.2 手术方法

解剖性肝切除术都采用传统五孔法。解剖第一肝门或者离断肝实质后选择相应肝段或者亚段的Glisson系统，予以夹闭后离断，沿肝表面缺血线离断肝实质，解剖性切除相应肝段，肝实质离断过程采用Pringle法阻断第一肝门。

ICG荧光染色技术引导下行腹腔镜下解剖行肝切除分正染法和反染法两种。正染法：在腹腔镜下解剖性肝切除技术基础上，在经皮或者腹腔镜超声引导下定位相应肝段或者亚段门静脉，或分离出相应肝段或者亚段Glisson后，向对应肝段或者亚段的门脉内注入吲哚菁绿（0.25～0.5 mg），然后完整切除染色部分肝脏即可。反染法：分离出相应肝段或者亚段Glisson后，离断相应Glisson系统，通过外周静脉静推吲哚菁绿（0.75～1.25 mg），完整切除未染色部分肝脏即可。见图1。

1.3 观察指标

观察并比较两组患者手术时间，术中出血量，术中发现新病灶例数，术后肝功情况[（包括谷丙转氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（aspartate aminotransferase，AST）、总胆红素（total bilirubin，TBIL）、血清白蛋白（albumin，ALB）]，术后并发症情况（包括术后胆漏、渗血、包裹性积液所致发热等）以及术后无复发生存率等。本组所有患者均接受术后随访，包括术后门诊复查及电话随访等，随访时间为1.5～2年。

1.4 统计学分析

采用SPSS16.0统计学软件进行数据分析。计量资料以（±s）表示，计量资料两组之间比较采用t检验，计数资料采用[n（%）]表示，组间比较采用Pearsonχ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

图1 ICG染色技术在腹腔镜解剖性肝切除术中的应用图示

2 结果

2.1 两组患者手术时间、术中出血量、术中新发病灶数比较

A组手术时间、术中出血量都少于B组，且A组患者术中新发病灶数明显高于B组（P＜0.05）。如表2所示。

表2 两组患者手术时间、术中出血量、术中新发病灶数比较

2.2 两组患者术后第1天肝功能指标、术后并发症发生率比较

A组患者术后第1天肝功能指标明显好于B组患者，A组患者术后并发症（包括术后胆漏、渗血、包裹性积液所致发热等）发生率低于B组患者（P＜0.05）。见表3。

2.3 两组患者术后无复发生存率比较

A组无复发生存率明显高于B组，两者差异具有统计学意义（P=0.032），见图2。

3 讨论

目前肝细胞癌的主要治疗方式包括手术切除、射频消融、介入治疗、放射治疗等，但外科手术切除目前仍然是肝癌患者首选治疗方法，其远期疗效较射频消融等方法更好[8-10]。肝细胞癌的主要特性是在生长过程中侵犯门静脉分支，在门静脉内形成癌栓（portal vein tumor thrombosis，PVTT），而PVTT很容易沿着门静脉分支在肝内播散形成肝内转移灶，这也是肝癌复发和转移的主要途径。有研究表明，与非解剖性肝切除比较，行解剖性肝叶、肝段及亚肝段切除，可彻底切除肝细胞癌的主癌病灶及肝段内微转移病灶，降低术后复发率，提高肝细胞癌患者术后无瘤生存率和总生存率[11-12]。近年来，精准肝切除的基本理念[13-14]逐渐得到肝外科医师的认可，其核心内容是以尽可能小的创伤侵袭来获取对肿瘤的彻底根除。因此，腹腔镜下解剖性肝切除目前已经成为肝细胞癌合并肝硬化患者的标准治疗方法之一。但是腹腔镜下解剖性肝切除仍有较多难点，其中最主要的难点是术中肝实质离断的断面确定比较困难。美蓝染色和阻断相应入肝血流后根据缺血线确定断面是目前临床上常用的两种确定肝段面的方法，但是这两种方法在肝癌合并肝硬化患者的手术中有明显缺点：前者染色时间短、易洗脱，且在肝实质离断过程中断面的确定并不是十分精确，后者由于肝硬化结节的干扰而造成缺血线不能清晰辨识。因此，寻找一种能在手术过程中全程实时引导和确定肝段面的方法是腹腔镜下解剖性肝切除的重要技术突破点。随着ICG荧光染色技术在肝切除中的应用，我们认为ICG荧光染色能全程实时引导腹腔镜下解剖性肝切除肝段面的确定，从而达到真正意义上的解剖性肝切除。

表3 两组患者术后第1天肝功指标、术后并发症比较

图2 两组患者术后无复发生存率比较

ICG是一种近红外荧光染料，可被波长750～810 nm的外来光激发，发射波长840 nm左右的近红外光，ICG是唯一被允许用于人类的七甲川菁染料试剂[15]。因其能被肝脏特异性摄取并经胆道排泄，同时不参与肠肝循环的特性，研究者既能通过ICG标记肝肿瘤，也可通过门静脉系统标记荷瘤肝段，因此在肝脏外科领域有广泛应用前景。肝细胞癌由于摄入ICG的机制正常而排出机制障碍，ICG残留致使肿瘤实质持续呈现荧光[16]。随着腹腔镜肝切除技术的不断成熟，ICG荧光染色技术逐渐使用于腹腔镜下解剖性肝切除，注入ICG术中可获得肝表面及实质内确切持久的荧光染色，既解决了传统美蓝染色时间短、易洗脱的问题，又解决了因肝表面粘连或肝硬化造成的缺血线范围不能清晰辨识，且无需阻断肝动脉[17]。本研究结果显示：ICG荧光染色腹腔镜下解剖性肝切除的手术时间、术中出血量都明显少于单纯腹腔镜解剖性肝切除组，分析原因主要为ICG荧光染色后全程引导肝实质断面的离断，减少术中超声反复定位等操作。同时由于肝细胞癌摄入ICG的机制正常而排出机制障碍的特性，我们术中发现新病灶的个数明显多于单纯腹腔镜下解剖性肝切除组，增加了R0切除率。由于术中达到了完全标准的解剖性肝切除，而无残留的坏死肝组织及毛细胆管等，因此ICG荧光染色腹腔镜下解剖性肝切除组与单纯腹腔镜下解剖性肝切除组比较，术后肝功指标恢复较快，减少了术后并发症包括（术后胆漏、渗血、包裹性积液所致发热等），降低了术后发生肝功能衰竭的风险，更加符合近年来提出的加速外科康复理念。同时由于ICG荧光染色腹腔镜下解剖性肝切除能完全标准的切除相应肝叶或肝段的Glisson系统，导致肿瘤沿门脉分支播散的几率降低，使手术切除肝癌病灶更加彻底，因此其术后的无复发生存时间要明显高于单纯腹腔镜下解剖性肝切除组。

综上所述，ICG荧光染色引导下的腹腔镜下解剖性肝切除可以达到真正意义上的解剖性肝切除，而且安全、有效，有利于肝细胞癌合并肝硬化患者的早期恢复，符合加速外科康复理念，有望成为全新的腹腔镜下解剖性肝切除的主要术式。但是由于肝脏交通支相对较多，因此时常有ICG染色失败的情况，为此我们通过术前肝脏三维立体重建系统，精确评估各个肝段之间Glisson血流供应情况，提高ICG染色的成功率。