Castleman病的影像学特征及临床病理表现分析

(常州市第一人民医院影像科，江苏 常州 213000) (常州市第一人民医院病理科，江苏 常州 213000) (常州市第一人民医院影像科，江苏 常州 213000)

Castleman病(Castleman’s disease, CD)又名巨淋巴细胞增生症，是一种临床少见的淋巴细胞增生性疾病，因Castleman等[1]于1956年首次报道而命名。CD可发生于任何淋巴结存在的部位，临床上将发生于单个区域的淋巴结肿大称为局灶型CD(localized CD, LCD)、多个区域的淋巴结肿大称为多中心型CD(multicentric CD, MCD)。LCD多见，约占70%[2]，多无明显临床症状。MCD表现为全身多处淋巴结肿大，常伴有发热、乏力、贫血、消瘦等全身症状，部分可伴有多系统受累的表现。据其病理学表现可分为透明血管型(hyaline vascular type, HV)、浆细胞型(plasma cell type, PC)及混合型。笔者回顾性分析CD患者24例临床资料，旨在提高CD术前诊断的准确率。

1 对象与方法

1.1 一般资料

回顾性分析我院2012年1月至2018年6月经病理证实的CD患者24例临床资料，其中男11例，女13例，年龄14～74岁，平均(40.0±5.4)岁。7例无明显不适，于体检时偶然发现；11例于数年或数月前无意间扪及体表肿块，其中2例于1月内就诊，9例自觉数年或数月间缓慢增大就诊；1例首发症状为胸痛、胸闷；1例咳嗽伴发热；1例下颌肿痛；1例下腹疼痛；1例咽部异物感；1例胸闷干咳。

1.2 影像学检查方法

16例行CT检查，3例行MR检查，10例行超声检查。①CT检查方法：采用GE Optima 64、Siemens Sensation 16 层螺旋CT进行扫描，管电压120kV，管电流300mA，层厚及层间距5mm。颈部及胸部患者行平扫+单期增强扫描，腹部患者行平扫+动态增强检查。对比剂采用优维显注射液(370mg/mL)，注射流率3mL/s，注射剂量1.5mL/kg。颈、胸部增强于平扫后40～45s，腹部动脉期25s，静脉期75s，延迟期180s。②MR检查方法：采用Siemens Verio 3.0T MR进行扫描，平扫行TIWI横断位、T2WI横断位+冠状位及T2WI脂肪抑制序列扫描。增强采用三维容积式内插法屏气检查序列，对比剂采用Gd-DTPA(0.1mmol/kg)，经肘静脉团注，注射流率2mL/s。③超声检查方法：采用GE-Logiq E9彩色多普勒超声显像仪进行检查，使用线阵探头及凸阵探头分别对颈部及腹部进行扫查，探头频率分别为8～15、3.5～5MHz，对颈部各区及腹部脏器进行扫查，对探及的病灶进行多切面、多角度观察。

1.3 图像分析

所有图像均由3名副高以上职称的高年资影像诊断医师进行阅片，对病灶位置、大小、边界、密度/信号/回声表现，强化程度/方式及周围情况进行分析评估。

2 结果

2.1 病灶位置、形态及大小

24例CD患者中，其中LCD 21例，MCD 3例。LCD患者21例中，颈部10例，腹膜后4例，纵隔2例，腋下2例，面颊部1例，咽旁间隙1例，盆腔1例。MCD患者3例中，右侧腋下及右侧腹股沟多发淋巴结肿大1例,肺门纵隔多组淋巴结肿大1例，双侧颈部多区淋巴结肿大1例。LCD患者21例中，15例为单发病灶，形态多为圆形或类圆形，少数呈不规则形，边缘有浅分叶，边界清楚；6例为主病灶周围伴多发肿大淋巴结即子灶。病灶大小不等，病灶最大径约1.5～15cm。3例MCD多发病灶呈圆形或类圆形改变，病灶最大径约0.8～4.6cm。

2.2 影像学表现

1)CT表现。行CT检查的16例患者，CT平扫示病灶均表现为软组织密度，CT值约31～56HU，平均CT值为(42±6.1)HU，多数病灶密度均匀，边界清楚，病灶多呈膨胀性生长，周围结构呈受压推移改变。其中1例腹膜后病灶中央可见斑点状及分支状钙化灶(图1(a))。1例颈部及1例盆腔病灶体积较大，密度欠均，内见斑片状低密度区(图2(a))，1例MCD可见肺门纵隔多组淋巴结肿大，两肺呈间质性肺炎改变并伴有胸腔积液(图3(a)、3(b))。5例主病灶周围可见多发子灶。CT增强示12例病灶呈显著强化，多数病灶均匀强化，增强后CT净增值约30～85HU，其中腹部病灶行动态增强检查，呈显著持续强化，其强化程度与动态变化与邻近大动脉同步(图1(b～d))，其中有5例病灶呈不均匀显著强化，内可见斑片状或裂隙样低密度区(图2(b)、2(c))，7例病灶内或周围可见迂曲增粗血管影(图2(b))。2例呈渐进性强化，静脉期及延迟期强化范围较动脉期增大。2例MCD多发病灶呈轻中度强化，强化程度低于邻近大动脉(图3(b))，另1例MCD病灶呈显著均匀强化。

注：(a)CT平扫示盆腔右侧见类圆形不均匀软组织密度肿块，内见斑片状低密度区；(b)、(c) CT动态增强示病灶呈不均匀显著持续强化，病灶强化程度及动态变化与周围大动脉同步，病灶内可见不规则裂隙样、斑点状低密度区，病灶周围可见迂曲增粗血管影(箭头)；(d)超声示不均质低回声肿块，后方回声增强，CDFI示病灶内及周围可见丰富血流信号。图2 右盆腔HV-LCD

2)MR表现。行MR检查的3例患者，MR平扫病灶T1WI呈均匀或稍低信号，T2WI呈高信号，脂肪抑制序列呈高信号，信号均匀，边界清楚(图4(a)、4(b))，2例病灶周围可见迂曲流空血管影(图4(c))。MR增强病灶均呈显著强化，增强表现与CT相仿，2例病灶周围可见迂曲增粗血管影。1例主病灶周围可见多发子灶，增强后强化程度与主病灶相似(图4(d))。

注：(a)双肺间质性肺炎改变，左肺为著；(b)纵隔肺门多组淋巴结肿大，呈轻中度强化，双侧胸腔积液。图3 胸部PC-MCD

注：(a)、(b)MR平扫示右侧腋下类圆形等T1、长T2信号影，信号均匀，边界清晰；(c)脂肪抑制序列呈高信号改变，病灶边缘可见流空血管影(箭头)；(d)MR增强示病灶明显强化，强化程度近主动脉，主病灶周围伴多发子灶(箭头)，增强后子灶强化程度与主病灶相似。图4 右腋下HV-LCD

注： (a)HV镜下可见淋巴滤泡及血管增生，滤泡中心含玻璃样变性的血管，滤泡内可见同心圆样排列的淋巴细胞，呈“葱皮样”表现；(b)PC镜下可见血管增生不明显，滤泡间大量浆细胞浸润。图5 病理图像(HE, ×100)

3)超声表现。行超声检查的10例患者，8例病灶表现为圆形或类圆形不均质低回声肿块，边界清晰，可见包膜，2例呈不规则形，边缘有浅分叶。7例病灶后方回声增强。CDFI示所有病灶内部或周围可见血流信号(图2(d))。2例主病灶周围可见多发子灶，淋巴结未见融合，部分淋巴结淋巴门消失。

2.3 病理结果

经病理证实21例LCD均为HV-LCD，3例MCD中2例为PC-MCD，1例为HV-MCD。HV镜下可见淋巴滤泡内及血管增生，滤泡中心含较多玻璃样变性的毛细血管，部分滤泡内可见同心圆样排列的淋巴细胞，呈“葱皮样”表现(图5(a))。PC镜下可见血管增生不明显，滤泡间大量浆细胞浸润(图5(b))。

3 讨论

CD是一种慢性淋巴组织增生性疾病，临床少见，病因及发病机制目前尚不明确，可能与慢性炎症、自身免疫功能紊乱、病毒感染(HIV 、HHV-8、 EBV)及细胞因子调节异常如IL-6表达增加等有关[3,4]，有学者[5]认为MCD的发生还可能与CD3+TCRαβ+CD4-CD8-双阴性T细胞的增加以及淋巴细胞凋亡受损有关。CD可发生于任何年龄段，以青中年多见，本组患者平均年龄(40±5.4)岁，其中3例MCD患者的平均年龄为(57±4.3)岁，明显高于本组中LCD 的平均年龄，与文献[3]报道相符。本组男11例(46%)，女性13例(54%)，男女发病率未见明显差异。CD可发生于任何淋巴结存在的部位，以胸部纵隔多见，约占60%，其次为腹膜后、颈部、腋下[3]，而本组病灶多发生于颈部，其次为腹膜后、纵隔、腋下，与文献报道不符，可能与病例数量较少有关。

LCD最常见的病理类型是HV，约占90%，LCD中PC少见，约占8%～10%，而MCD以PC多见[2]。LCD临床多无明显症状，常于体检偶然发现或体表无意扪及，肿块较大时可出现局部压迫刺激症状，如胸痛、咳嗽、腹痛、黄疸等。本组21例LCD患者中7例于体检偶然发现，9例无意间扪及体表肿块就诊，1例因气胸引起胸痛、胸闷行CT检查时发现腋下淋巴结肿大，剩下3例皆因肿块增大压迫周围结构引起局部不适就诊。此21例LCD患者入院常规实验室检查中伴有贫血2例，余未见明显异常。MCD患者有多部位淋巴结肿大，常伴有全身症状如发热、乏力、贫血、消瘦等，及多系统受累症状如肝脾肿大、肾小球肾炎、血管炎、干燥综合征、间质性肺炎等，少数可并发Kaposi肉瘤、恶性淋巴瘤、副肿瘤性天疱疹、POEMS综合征等，实验室检查可出现贫血、血沉加快、血液丙种球蛋白增高、高γ球蛋白血症等。蒋婧瑾[6]报道胸部受累的MCD胸部病变的影像学特点主要是肺门纵隔多组淋巴结肿大、间质性肺炎和胸腔积液，间质性肺炎机理为大量浆细胞在肺间质内浸润所致。本组3例MCD患者，1例因胸闷干咳入院，胸部CT示间质性肺炎，纵隔肺门多组淋巴结肿大，胸腔积液，符合文献[6]中所示征象。实验室检查示该患者血沉加快、血常规三系减少，免疫球蛋白IgG升高、C反应蛋白升高等异常。2例为无意扪及体表肿块就诊，实验室检查未见明显异常。

影像学检查是CD术前诊断的重要方法，影像学表现与其病理类型相关。LCD常表现为孤立性圆形或类圆形肿块，边界清晰，多呈膨胀性生长，周围结构呈受压推移改变，无邻近结构浸润、破坏征象。CT平扫呈软组织密度，多数病灶密度均匀，因其血供丰富，囊变、坏死少见。本组中2例病灶CT平扫见斑片状低密度区，文献[7]报道瘤体内的斑片状或条状低密度区，病理证实为较多平行走行的纤维组织及发生玻璃样变性的血管结构，并不是缺血坏死。王仁贵等[8]认为钙化是LCD重要的特征性表现，是肿瘤内增生的血管组织玻璃样变或退变后钙质沉着所致，故形成血管样铸型的分支状或枯枝状特点，多呈中央性分布的分支状、枯枝状、斑点状或簇状，少数呈周边分布的弧形、环状或斑点状。本组病例中仅1例病灶可见钙化，呈中央性分布的分支状、斑点状钙化表现。CT动态增强病灶多呈显著持续强化，多数病灶均匀强化，动脉期显著强化，静脉期及延迟期持续强化，其强化程度与动态变化与邻近大动脉同步，呈“快进慢出”型，是LCD的特征性CT增强表现，主要是与丰富的瘤内毛细血管和瘤周供养血管有关。本组有5例病灶CT增强呈不均匀显著强化，增强后病灶内可见斑片状或裂隙样低密度区，裂隙样低密度区是LCD的另一特征，文献[9]报道增强病灶中间低密度是由于毛细血管玻璃样变、纤维化或其内皮细胞过度增生致血管狭窄、闭塞，使对比剂进入延迟或不能进入。LCD血供丰富，病灶周围可见迂曲增粗的血管，是肿块的供血动脉及引流静脉，是LCD影像学表现特征之一，本组有9例病灶可见此征象。另王仁贵等[8]认为LCD主病灶周围伴子灶也是其重要影像学特征之一，本组6例主病灶周围伴多发子灶，增强示周围子灶强化程度与主病灶相似，术后病理证实部分子灶与主灶病理改变相同，部分子灶为淋巴结反应性增生改变。MR平扫多数病灶TIWI呈均匀或稍低信号，T2WI呈高或稍高信号，脂肪抑制序列呈高信号，信号多均匀，边界清楚，病灶内或周围可见迂曲增粗流空血管影，是其特征性表现，MR增强强化表现与CT增强相仿。超声检查多数病灶呈圆形或类圆形不均质低回声肿块，包膜可见，多数病灶包膜完整，后方回声增强，CDFI示病灶内部或周围可见丰富血流信号，若见粗大血管进入病灶，可提示本病[10]。MCD中以PC多见，表现为全身多组淋巴结肿大，多数病灶密度均匀，形态规整，直径多小于LCD，增强呈轻中度强化，主要是由于PC-CD病理表现以滤泡间大量浆细胞浸润为主，毛细血管增生不明显，该组3例MCD，其中2例为PC-MCD，增强呈轻中度强化，1例为HV-MCD呈显著强化。

CD在影像学上有一定的特征性，但其发病率低，临床少见，术前诊断率较低，还需与以下疾病进行鉴别。①神经源性肿瘤：发生于颈部者多位于颈动脉鞘周围，长轴与神经走行一致，囊变坏死多见；发生于后纵隔者，多位于脊柱旁沟区，典型表现呈哑铃状，伴有椎间孔的增大。②胸腺瘤：多发生于前纵隔，常伴重症肌无力，其强化程度低于CD。③异位嗜铬细胞瘤：病灶囊变、坏死常见，增强多呈不均匀显著强化，有功能者可伴有异常波动的血压。④淋巴瘤：常呈多发改变，淋巴结增大明显，可融合成块，囊变、坏死可见，其强化程度低于CD，周围血管常见受压移位。

综上所述，CD在影像学表现上具有一定的特征性，影像学检查对于CD的术前诊断具有重要价值，结合其临床及病理表现，可提高术前诊断的准确率，减少误诊。