高危儿早期干预策略的临床研究

何喜宁，刘 俐，侯新芳，李丹丹，李红霞

(1.陕西省康复医院儿童康复科，陕 西西安 710065；2.西安交通大学第一附属医院新生儿科，陕西 西安 710061)

近几年胎儿医学、围产医学、新生儿重症医学和窒息复苏技术在基层不断规范培训，具有早产、低出生体重、宫内感染、病理性黄疸及围生期缺氧缺血性脑损伤等危险因素的新生儿存活率逐渐升高，导致后期婴幼儿发育偏移的发生率也呈上升的趋势。目前对于高危儿早期干预方法种类较多，比如推拿、抚触、水疗、蜡疗等，各自有其优缺点，可不同程度上改善儿童能力的发展。而0～2岁儿童中枢神经系统组织和功能迅速发育，此时的大脑具有很强的可塑性[1]。部分儿童遭遇过度的早期干预，对其早期神经系统发展产生“拥挤效应”，出现脑可塑性的过度性，对儿童的长远发展可能产生不利的作用[2]。所以，高危儿早期规范、有效的管理，对儿童的终身发展具有重要的意义。

目前，婴幼儿发育评估方法如Gesell发育量表、Peabody运动量表2(peabody developmental motor scales 2，PDMS-2)、TIMP量表、Bayley婴儿发育量表、丹佛筛查量表等，多采用经典的发育里程碑评估，各评估量表信度、效度不同，操作步骤繁简程度不同。本文运用在各级儿童康复机构应用比较广泛的评估量表：Gesell发育量表、PDMS-2对高危儿进行评估，诊断出发育迟缓的儿童，并根据评估制定康复方案、实施及评价康复疗效，探讨对高危儿有效易行的早期干预管理策略。而全人发展是20世纪70年代国际上兴起的一个教育流派，全人发展充分尊重个体在其发展过程中的主体地位，发现他的价值，发挥他的潜能，发展他的个性。这与特殊儿童的发展趋势相一致，康复着眼于儿童的整体发展，强调帮助个人融入周围的社会环境之中。以全人发展的理念管理高危儿，关注儿童个体及其所处环境(自然的、社会的)对其早期发展具有重要作用。

1资料与方法

1.1研究对象

收集从2017年1月至2018年12月在陕西省康复医院儿童康复门诊或住院部进行康复、具有脑损伤高危因素并出现发育迟缓的0～24月龄婴儿114例，其中年龄最小1.5个月，最大22个月，按照随机单盲对照的实验方法，将其分为干预组(55例)与对照组(59例)。①纳入标准：具有早产、低出生体重、新生儿窒息、病理性黄疸、新生儿感染或围生期缺氧缺血性脑损伤等危险因素，经临床观察和Gesell评估有2个或以上功能区发育商(development quotient，DQ)低于同龄儿发育水平(DQ≤75分)。②排除标准：已明确诊断为遗传代谢性疾病，合并有活动性癫痫、肢体残缺畸形、先天性白内障、严重的先天性心脏病、先天性耳聋等。所有研究对象的监护人均知情同意自愿参与研究。

1.2方法

1.2.1评估方法

采用Gesell 发育量表对研究对象的适应性、大运动、精细动作、言语、个人-社交行为进行测评，分别计算这5个功能区发育商，≥86分为正常，76～85分为边缘状态，≤75分为异常。PDMS-2包括粗大运动量表和精细运动量表。粗大运动包含反射、姿势、移动、实物操作4类项目；精细运动包含抓握、视觉-运动整合两类项目。每个项目采用3级评分标准，计算出粗大运动发育商(gross motor quotient，GMQ)及精细运动发育商(fine motor quotient，FMQ)，继而综合计算得出总发育商(total motor quotient，TMQ)。评价标准：发育商≥90分为正常，80～89分为中等偏下，70～79分为差，≤69分为极差。

体格检查由随诊医生完成，Gesell量表由心理行为测评师完成，PDMS-2由康复医生完成。评估环境设定为温暖、安静、采光好的房间，避免婴儿有急性病、饥饿、过食、嗜睡、烦躁不安等情形，允许家长在旁边与儿童互动，尽量发挥其最佳水平，评估时间大约需要10～30min。各组在首次评估完成后间隔3个月再次评估。

1.2.2干预方法

干预组由康复治疗师根据评估结果制定个体化的康复训练目标及方案，进行机构训练。干预方法包括肢体综合训练、理疗、推拿、多感官训练、水疗，见表1。每周一对一训练4次，亲子小组课1次，并监督指导家长进行家庭康复延伸活动，每天1～2次，每次15～20min。家庭组由治疗师按照评估结果指导家长进行家庭训练，包括肢体抚触、亲子游戏、水疗。

表1 早期干预方法的选择

注：以上各类的干预策略每项均增加亲子小组课。

1.3统计学分析

2结果

2.1干预前两组儿童基本情况比较

治疗前对两组儿童月龄、影响发育的高危因素数比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表2。

2.2治疗3个月后两组儿童发育情况的比较分析

本次研究中失访3例，均为家庭组。

治疗前两组Gesell量表5个功能区发育商比较，差异无统计学意义(t值分别为-1.080、-0.504、1.929、-1.451、0.271，P>0.05)，治疗后适应性、大运动、个人-社交发育商比较，差异有统计学差异(t值分别为2.417、2.266、2.082，P<0.05)，见表3。

表2 治疗前两组儿童基本情况比较分析

表3 治疗前后两组Gesell发育商比较分析

注：干预组样本数55，家庭组样本数56。

治疗前两组儿童PDMS-2三项运动发育商GMQ、FMQ、TMQ比较差异无统计学意义(t值分别为-0.317、-0.857、-0.446，P>0.05)，3个月后两组儿童GMQ、TMQ比较有统计学差异(t值分别为2.548、2.478，P<0.05)，见表4。

表4 治疗前后两组儿童PDMS-2发育商比较

注：干预组样本数55，家庭组样本数56。

3讨论

3.1 Gesell量表、PDMS-2对早期脑损伤的高危儿有较好的评估作用

Gesell量表能够全面的评估儿童适应性、大运动、言语、个人-社交能力的发育，可用于高危儿的发育诊断、康复疗效评估、指导治疗方案的制定，且在基层应用广泛，易于操作。而PDMS-2关注儿童运动技能的发育速度，更具优势的是能够观察运动技能缺失或异常成分，所以能够用于筛查存在运动发育迟缓、异常或需要进行干预的婴儿，而且能够指导制定个体化训练目标及方案。PDMS-2对儿童早期运动发育有很好的敏感性。国内外有研究发现，该量表对部分正常、斜颈、马蹄足等的婴儿短时间内运动技能的微小变化都能够筛查出来[3-4]。0～2岁儿童通过感知觉适应外部世界，构筑动作行为。早期的发育迟缓多伴随运动能力的落后。本研究发现Gesell量表对儿童大运动功能评估与PDMS-2粗大运动评估结果相符，与以往研究结果相似[5]，且操作简单，在基层儿童康复机构中易于推广。二者联合应用能够全面评估高危儿各领域的发展，并能够较好的指导实施干预活动和评估效果。

3.2早期干预可促进高危儿早期运动功能的发展

有研究提示，高危儿出现异常运动发育和智能发育的概率是正常婴儿的8～10倍，脑性瘫痪患病率为3‰[6]。早期进行规范的高危儿管理，对降低儿童残疾或发育偏移具有重要的意义。本研究中干预组经过机构、家庭综合密集性干预训练，儿童大运动功能较家庭组有明显的提高，适应性、个人-社交能力也有改善。这可能与儿童移动能力与活动范围的扩大、早期丰富的环境刺激促进儿童的探索及认知发展有关。皮亚杰认知发育理论提出儿童随着生物学上的不断成熟会获得越来越复杂的认知结构，儿童心理或思维发展依年龄表现不同的特点。0～2岁处于感知觉运动阶段，是儿童智力萌芽的阶段，儿童通过动作与感知觉来区分自己与客体，探索周围环境。积极的干预会表现在运动和对外界反应能力的改善，而且儿童粗大运动改善时，身体各组织、系统都将产生适应性变化，最终重塑组织、器官功能。

3.3家庭的有效参与及全人发展理念有利于高危儿的发展

坚持全人发展的理念，考虑儿童的身体结构、功能、活动与参与、环境，充分调动儿童自身主动性，干预策略体现个体化特点。儿童生活的绝大部分时间在家庭中，早期有效的家庭参与有利于儿童的发展。本研究中干预组儿童的适应性、粗大运动、个人-社交能力发展优于家庭组，一方面家长课堂很好的帮助家长掌握儿童发育及康复延伸知识，并提供给他们反复实践操作的机会。家庭延伸训练的有效执行可以很好的巩固机构训练效果。我们对干预组的管理引入引导式教育理念，以游戏为载体，结合视、听、触等多种感官输入，设计肢体训练，同时在亲子小组课中最大限度的邀请儿童及家长参与其中，诱导儿童对外界的主动探索、交流，发展儿童动作模仿、沟通交流及适应性领域的能力。家长全程参与、亲身体验孩子的改变，能提高他们对康复的信心，并促进亲子关系的发展。家庭组的家长缺少康复培训及亲子课的学习实践，不能及时根据儿童功能变化调整方案，康复知识、技能熟练度可能相对低于干预组，从而影响了儿童的早期发展。

本研究设计存在不足之处，因伦理学原因无法设置非干预组，后期需不断寻找新的方法对该问题进行深入研究。总之，对早期出现发育迟缓的高危儿以全人发展的理念进行管理，关注儿童本身及其环境，Gesell量表与PDMS-2联合应用，机构与家庭在康复训练中紧密结合是一种有益于高危儿全面发展的管理模式，值得在儿童康复机构广泛推广。家长培训及家庭康复指导的加强对儿童的全面发展可能会有显著的积极作用。