不同气管切开时机对高龄机械通气危重患者预后效果的影响

廖梅嫣 黄滔 朝勇 吴海宾 曾汇霞

高龄危重患者因手术创伤刺激、合并症多、耐受性差、免疫功能差、年龄大、身体机能衰退等原因影响肺功能,需使用呼吸机治疗［1］。长时间进行呼吸机治疗且病情稳定的患者,为防止经喉插管引起咽喉损伤,通常考虑采用气管切开方法［2,3］。但气管切开时机尚未形成统一的认识,主要原因是不同气管切开时机是否对患者预后产生影响并不明确,高龄危重患者中气管切开时机选择更需慎重［4］。因此,本研究拟选105例高龄机械通气危重患者进行观察分析,对比不同气管切开时机患者的预后,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2015年1月～2017年1月收治的105例高龄机械通气危重患者作为研究对象,均为ICU患者。纳入标准：①格拉斯哥昏迷指数评分≤8分；②通气时间≥3 d；③年龄≥70岁；④家属签署同意书。排除标准：①既往有气管切开史者；②院前有呼吸道疾病者；③中途转院者；④临床资料不完整者。按照气管切开术前气管插管时间不同分为对照组(47例)和研究组(58例)。对照组男41例、女6例；年龄70～89岁,平均年龄(80.27±6.35)岁；呼吸系统疾病23例、心脑血管疾病13例、肾脏疾病5例、脑肿瘤4例、肝脏疾病2例。研究组男48例、女10例；年龄70～90岁,平均年龄(79.83±6.77)岁；呼吸系统疾病29例、心脑血管疾病15例、肾脏疾病6例、脑肿瘤5例、肝脏疾病3例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法 气管切开：颈部局部麻醉,于颈部正中环状软骨下2 cm处横向切开5 cm,分离带状肌,显露甲状腺峡部、气管环,切开气管2～3环,将气管套管置入,妥善固定,连接呼吸机,术毕。其中对照组气管切开术前气管插管时间＞7 d,研究组气管切开术前气管插管时间≤7 d。

1.3 观察指标 对比两组气管切开后通气时间、ICU监护时间、感染及死亡情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组气管切开后通气时间、ICU监护时间比较 研究组气管切开后通气时间、ICU监护时间分别为(18.76±4.05)、(15.04±5.56)d,均短于对照组的(25.93±5.12)、(19.42±6.23)d,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

2.2 两组感染、死亡情况比较 研究组感染率、1个月内死亡率、院内死亡率、1年死亡率分别为20.69%、27.59%、48.28%、60.34%,与对照组的29.79%、38.30%、57.45%、68.09%比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表1 两组气管切开后通气时间、ICU监护时间比较(±s,d)

表1 两组气管切开后通气时间、ICU监护时间比较(±s,d)

注：与对照组比较,aP＜0.05

表2 两组感染、死亡情况比较［n(%)］

3 讨论

依赖机械通气维持呼吸的患者,由于气管插管留置通常在1周左右,因此长期进行机械通气治疗的患者需改行气管切开［5］。气管切开的优点在于有助于保护气道,防止气道黏膜损伤,便于分泌物吸出,减少镇静药物的应用,加快患者脱离呼吸机等。但气管切开也有其不足之处,主要为切口感染、后期拔管困难、咳嗽障碍等［6］。高龄危重患者存在机体衰退、病情重、免疫功能差、耐受性差等问题,对高龄危重患者行气管切开的时机尚争议较大［7-9］。

本研究中对照组气管切开术前气管插管时间＞7 d,研究组≤7 d,结果显示,研究组气管切开后通气时间、ICU监护时间分别为(18.76±4.05)、(15.04±5.56)d,均短于对照组的(25.93±5.12)、(19.42±6.23)d,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。研究组感染率、1个月内死亡率、院内死亡率、1年死亡率分别为20.69%、27.59%、48.28%、60.34%,与对照组的29.79%、38.30%、57.45%、68.09%比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。提示在高龄机械通气治疗的危重患者中,采取早期气管切开方法可以缩短其ICU监护时间及通气时间,但不能降低感染率、死亡率。厉兵等［10］研究显示:急危重症患者中≤7 d的时间行气管切开的早期组患者与＞7 d行气管切开的晚期组患者比较,早期组气管切开后机械通气时间、住ICU时间缩短,而ICU住院病死率、住院病死率差异不明显。本研究结果与之相符,分析原因,可能为早期气管切开能够更早地提高患者通气效果,缓解机体低氧血症,加快患者恢复、脱机,从而缩短患者的通气时间及ICU监护时间。赵秀宝等［11］研究显示在长期机械通气患者气管切开距气管插管的时间≤7 d的早期组患者与＞7 d的晚期组患者比较,早期组肺部感染率较低,差异具有统计学意义(P＜0.05)。本研究结果与之不相符,分析原因,可能为本研究所选病例均为≥70岁的高龄患者,机体衰退严重,体质较差,抵抗感染能力差,容易发生感染,加上本研究样本量较小,可能存在较大误差,研究组感染率稍低于对照组,但差异无统计学意义(P＞0.05),具体原因仍需作进一步研究解释。由于本研究存在筛选病例偏倚、样本量小的不足,今后仍需扩大样本量进行研究以期获得更高价值的结果。

综上所述,早期气管切开可以缩短高龄机械通气危重患者ICU监护时间、通气时间,但不能降低感染率及死亡率,未明显改善患者的预后。