基于跨理论模型的ICU护士肠内营养规范化实践

袁 媛，张 冉，冯雅笛，李桂云

（首都医科大学附属北京天坛医院，北京 100070）

美国重症学会 （Society of Critical Care Medicine，SCCM）在2016年发布的《重症患者喂养指南》中推荐，重症患者应在入ICU后24～48 h内启动肠内营养（enter nutriton,EN）［1］。 护士是执行肠内营养的直接操作者，在肠内营养的10个环节中，多个环节均是护士来参与并执行的［2］。护理人员应具备肠内营养的基本知识，按照指南要求或规范流程执行肠内营养操作，这是保证安全喂养的前提，否则会引起患者误吸、腹泻、胃潴留、导管堵塞等。跨理论模型（transtheoretical model of change,TTM）也称行为分阶段转变理论模型，是一个有目的的行为改变模型，将行为改变分为意图前期、意图期、准备期、行动期、维持期5个阶段。有研究证实，依据跨理论模型对护士的行为阶段进行分期，结合各期特点给予循序渐进的相应干预，有利于护理人员行为的转变和维持［3］。研究通过对医院52名ICU护士进行基于跨理论模型的肠内营养培训，规范了ICU护士重症患者肠内营养的护理实践。现报道如下。

1 基于跨理论模型的肠内营养实践培训方案

1.1 成立研究团队 肠内营养研究团队由7名护士、2名医师组成，其中3名ICU护士长、2名带教老师、2名护理研究生、1名副主任医师、1名主治医师。

1.2 培训观察员 由2名护理专业研究生担任观察员并收集临床资料，观察前由ICU教学护士长对2名研究生进行肠内营养规范操作及注意事项的培训，培训结束后由ICU教学护士长对其掌握程度进行理论和操作考核，直至其完全掌握肠内营养规范操作流程。

1.3 确定护士肠内营养临床实践在跨理论模型中的分期情况 由2名观察员分别在培训前（2018年1—3月）、培训后（2018年5—7月）通过现场观察及问答的形式确定护士肠内营养临床实践在跨理论模型中的分期情况。第1步（现场观察）：通过现场观察评估护士的肠内营养操作规范性，如研究对象已严格按照肠内营养喂养规范进行操作，但严格执行肠内营养规范的时间未超过1个月则为行动期，如果超过1个月则为维持期；如研究对象操作规范性欠缺，那么进入问答环节。第2步（问答环节）：护士根据自身情况回答“你有没有认真地想过严格按照肠内营养喂养规范进行操作”，并从3个回答选项中选择相应的选项，如研究对象选择“没有想过”，则为前意向期；如选择“是的，我准备在未来1个月内严格按照肠内营养喂养规范进行操作”，则为意向期；如选择“是的，我准备在未来1周内严格按照肠内营养喂养规范进行操作”，则处于准备期。

1.4 确立基于跨理论模型的肠内营养实践培训方案 第1步（形成方案初稿）：以跨理论模型为指导，通过文献研究拟订方案框架，征求8名ICU护士（4个层级各2名）的意见后对方案框架进行细化和优化，初步形成基于跨理论模型的肠内营养实践培训方案；第2步（形成方案终稿）：初稿形成后邀请3名专家（1名工作年限大于30年、职称为主任护师的ICU科护士长，1名工作年限大于20年的ICU教学护士长，1名工作年限大于10年的副主任医师）进行2轮专家咨询后，最终形成了基于跨理论模型的肠内营养实践培训方案，见表1。

2 基于跨理论模型的肠内营养实践培训方案的临床应用

2.1 对象 采用随机分层抽样法，于2018年1—7月，选取首都医科大学附属北京天坛医院ICU的护士52名作为研究对象。医院护士责任层级划分为4级，采用抓阄的方法分别从每个层级中选取13名护理人员。纳入标准：①取得护士执业资格证；②在ICU正式工作≥3个月。排除标准：①护理管理者；②最近3个月连续主班≥2个月；③最近3个月内连续休假≥2个月。纳入的52名研究对象中，男性14名、女性38名，平均年龄为（27.8±5.6）岁，工作年限中位数为6.5年（四分位数为 4、8），研究生1名、本科36名、大专15名，主管护师15名、护师27名、护士10名。

2.2 方案实践 研究团队于2018年4月采用培训方案对52名护士进行为期1个月的干预。采用自身前后对照，分别比较培训前 （2018年1—3月）、培训后（2018年5—7月）护士的肠内营养实践规范性情况。

2.3 评价工具 采用自行设计的肠内营养喂养护理操作规范评价表评价ICU护士肠内营养护理操作的规范性。该评价表是基于文献回顾、参考《临床护理实践指南（2011版）》并经过专家咨询编制而成的，包括鼻饲管路基本情况、鼻饲前规范操作、鼻饲液配置、鼻饲后规范操作4个部分，共30个条目。每个条目答案设置为“是、否、不适用或未观察到”。在正式调查前请5名专家 （2名护理管理者、2名ICU专科护士、1名医师）就问卷的内容进行评定，问卷的内容效度指数I-CVI为0.80~1.00、S-CVI为0.97，可以认为该评价表有较好的内容效度，可用于评价ICU护士肠内营养护理操作的规范性。

表1 基于跨理论模型的肠内营养实践培训方案

2.4 资料收集方法 2名观察员依据肠内营养喂养护理操作规范评价表，通过观察ICU护士执行肠内营养时的操作步骤、操作方法等收集资料。观察员每周对研究对象肠内营养操作观察1次，每组对象共观察12次，将12次平分为2次进行评价，即观察6次记为评价1次，6次操作中有4次及以上操作正确即为操作规范。为保证收集资料的准确性，在整个研究过程中对研究对象采取了盲法，即观察员深入研究现场，研究对象事先不知道正在对其进行测量。

2.5 统计学方法 采用Epidata 3.1建立数据库，采用单人双录入形式录入。运用SPSS 20.0软件进行统计学分析，采用χ2、配对χ2检验对干预前后的护理操作实践规范性进行比较，采用秩和检验对研究对象干预前后分期情况进行分析，以P<0.05表示差异有统计学意义。

3 结果

3.1 培训前后护士在跨理论模型中的分期情况 见表2。

表2 培训前后护士在跨理论模型中的分期情况

3.2 培训前后护士肠内营养护理操作规范情况的比较 基于跨理论模型的肠内营养实践培训方案实施前，护士在执行肠内营养过程中规范性最差的5个方面为：肠内营养时抬高床头≥30°（20.19%）、肠内营养前听诊喂养管位置（28.85%）、肠内营养前给予翻身叩背（38.46%）、肠内营养前给予吸痰（40.38%）、肠内营养结束后检查肠内营养管位置及固定情况（44.23%）。培训后以上5方面的规范操作率均在80%以上，且培训前后两组操作规范性比较有统计学差异 （P<0.05），见表3。

4 讨论

4.1 培训前ICU护士肠内营养喂养护理实践规范性的评价

4.1.1 ICU护士在鼻饲管路基本情况及鼻饲液配置方面有较高的规范性 在危重患者的肠内营养中，对于不耐受胃管喂养或有反流误吸高风险的患者建议选用鼻肠管喂养（A 级推荐，A 级证据）［4］。 2017 年 3 月，欧洲危重病学会指南指出，对于意识水平下降和吞咽障碍的患者，应该有预防反流、误吸的预案，如幽门后喂养［5］。本研究中肠内营养途径除了鼻胃管外，有反流和误吸高风险的患者均选择经鼻肠管喂养。营养液的污染、药物和营养液的交互影响等，均会造成肠内营养喂养终止或导致患者严重的并发症，甚至死亡［6］。本研究实施干预前，ICU护士执行肠内营养喂养时，在鼻饲管路基本情况、鼻饲液配置方面有较高的规范性，避免了营养液的污染及药物和营养液的相互影响。

4.1.2 ICU护士执行肠内营养前的规范性操作有待进一步提高 患者行肠内营养时的体位与患者发生误吸密切相关，病情允许时应给予床头抬高30°［4］。Metheny等［7］发现床头抬高角度<30°是误吸的独立危险因素（OR=1.6）；冷玉鑫等［8］的研究指出，抬高床头 30°是重症患者的最佳角度。本研究培训干预前，护士鼻饲喂养时床头抬高大于30°的比例为20.19%，与牛蓓蓓等［9］的研究结果一致。床头抬高普遍不足的原因可能是临床工作中没有简便、准确的床头抬高角度测量工具。即使有的病床具备机械或粗测角度的功能，护理人员也常根据经验为患者设定床头抬高角度［9］。 王明将等［10］研究调查显示，神经系统重症患者中出现胃潴留的患者占58%。本研究82.3%的患者为神经系统重症患者，执行肠内营养前评估患者的胃残余量是必要步骤。评估鼻饲管路位置、定时评估胃潴留量、床头抬高角度保持在30～45°等是预防误吸的重要措施［9］。本研究实施干预前，护士均在鼻饲管上标记了管路内置长度，通过查看内置与外露长度确保鼻饲管无移位，与牛蓓蓓等［9］的研究结果一致，符合 2013年肠内营养护理实践中“患者行肠内营养时，护士应观察体外鼻饲管的长度有无变化”的建议［11］。本研究采用鼻胃管喂养的患者中，大部分护士（70.68%）在执行肠内营养操作前通过抽吸胃液确认鼻饲管的位置，但是更为客观的评估喂养管位置的方法，即听诊喂养管的位置只占28.85%。对于重症脑损伤患者，充分吸净气道内分泌物可有效降低误吸发生率 （A级推荐，A级证据），本研究中肠内营养前给予翻身叩背占38.46%、鼻饲前给予吸痰占40.38%。导管堵塞是管饲肠内营养的机械并发症之一［12］。鼻饲药物过程中应把药物研碎至粉末后鼻饲，每4 h或每次中断输注以及给药前后用20～30 mL温水冲洗管道，以避免堵管而导致医源性喂养不足［3］。本研究护士肠内营养实践中均将药物研碎至粉末后鼻饲，但鼻饲前用20 mL温水冲洗胃管且冲洗容量≥30 mL只占50.00%。

表3 培训前后护士肠内营养护理操作规范情况的比较 （N=52）

4.1.3 ICU护士执行肠内营养后的规范性操作处于中等水平 本研究培训前鼻饲后用20 mL温水冲洗胃管，冲洗器容量≥30 mL占75.00%。由于管饲喂养过程中的污染会导致患者出现腹泻，因此，喂养液的配置需注意无菌，灌注器需保持清洁、干燥，本研究中冲洗器用后用清水冲净后打开晾干备用占70.19%。本次调查中，ICU护士执行肠内营养结束后检查肠内营养管位置及固定情况执行到位情况不佳，仅占44.23%。

4.2 基于跨理论模型的培训可提高护士肠内营养喂养操作的规范性

4.2.1 根据分期评估制订匹配的阶段目标及干预措施有助于护士行为的转变和维持 肠内营养操作规范的常规培训主要是护理管理者根据科室培训需求，对全体护士进行集中培训，未测评护士所处的行为阶段，培训内容与改变阶段不能有效匹配。这种培训方式对自控能力强且做好行为改变准备的人群有较好的效果，而对自控能力差、缺乏动机改变行为的人群收效甚微。另外，基础性的培训内容对于已经处于行动期和维持期的护士而言，可能会造成时间浪费。基于跨理论模型的方案实践，其特点是在实施干预措施前对护士的肠内营养操作进行行为分期评估，并根据护士所处的不同行为阶段，结合各阶段特点给予相匹配的干预，有利于护士执行肠内营养时进行规范操作行为的改进和维持。由表2可见，护士在培训前后在跨理论模型中的分期情况有了很好地改善，大部分护士已经规范实践肠内营养。

4.2.2 循序渐进地实施培训干预可提高培训的针对性 国外学者已对跨理论模型在改变患者行为方面进行了细致而深入的研究［13］。跨理论模型将行为变化作为一个过程，而非看作单一的事件，强调变化各阶段发展时变化过程的介入［14］。本研究在实施基于跨理论模型的实践培训前，通过现场观察及问答的形式确定护士肠内营养临床实践在跨理论模型中的分期情况，并制订各分期有针对性的培训干预措施。意图前期重点提高护士行为改变的意识，让其意识肠内营养时非规范操作存在的安全隐患；意图期让护士充分认识到肠内营养存在的问题，着重于增强行为改变的动机和信心；准备期侧重于规范流程、为护士提供便捷的学习材料及简单易行的辅助工具；行动期重点落实准备期各项措施，鼓励其持之以恒地实施规范操作，并对护士操作加强监督；维持期以加强督导、避免行为退化为主。在各阶段培训过程中适时评价、循环进行，从而达到循序渐进、螺旋式提高护士肠内营养喂养护理实践的规范性［15］。基于跨理论模型的实践培训实施后，ICU护士在肠内营养时抬高床头≥30°、喂养前听诊喂养管位置、肠内营养前给予翻身叩背、肠内营养前给予吸痰、肠内营养结束后检查肠内营养管位置及固定情况等方面均有了改善（P＜0.05），基于跨理论模型的培训可以提高ICU护士执行肠内营养时护理操作的规范性，从而为患者提供更优质的护理。

4 小结

危重患者的肠内营养一直是国内外研究热点问题，医护工作者在肠内营养实施中发挥着重要作用［16］。本研究显示，ICU护士在执行肠内营养时，鼻饲管路基本情况及鼻饲液配置方面有较高的规范性，护士执行肠内营养时床头抬高角度，喂养前听诊喂养管位置，喂养前给予翻身、叩背、吸痰，喂养结束后检查肠内营养管位置及固定情况等方面的规范性较差。基于跨理论模型的肠内营养培训实施后，提高了上述ICU护士执行肠内营养时护理操作的规范性。由于本研究为单中心研究，其结果可能受医院培训、管理方式等影响，建议今后开展多中心调查，以进一步探讨基于跨理论模型的肠内营养规范化实践效果。