不同化疗阶段乳腺癌患者生活质量及影响因素研究

方 琼，吴怡颖，沈莉莉，张 男，董晓晶，吴蓓雯

（上海交通大学医学院附属瑞金医院，上海 200025）

生活质量是顺应医学模式转变而产生的一类新的评价健康和病情变化的指标，能全面地反映人体的健康状况。近年来，随着乳腺癌的早期诊断和临床治疗技术的发展，乳腺癌的病死率呈现下降趋势［1］。肿瘤学科领域已普遍将生活质量视为评价肿瘤患者治疗和康复的终末指标［2］。化疗作为乳腺癌综合治疗中的一个重要手段，在治疗疾病的同时也伴随诸多不良反应，这些不良反应会对患者身体和心理产生一定的影响，并直接影响患者的生活质量。于新颖等［3］对化疗期间患者生活质量的调查结果显示，除精神健康外，化疗期患者在生理机能、心理机能、躯体疼痛、一般健康状况、精力、社会功能和情感机能7个方面的得分均低于国内正常人群。本研究旨在描述不同化疗阶段乳腺癌患者生活质量的变化趋势，探讨影响乳腺癌患者化疗末期生活质量的相关因素，为后续落实不同化疗阶段的针对性护理提供参考。

1 对象与方法

1.1 对象 采用方便抽样法，选取2016年10月1日—2017年1月31日在上海交通大学医学院附属瑞金医院进行化疗的乳腺癌患者。纳入标准：①经手术病理确诊为乳腺癌；②首次接受辅助化疗的中国女性；③患者知晓诊断及病情状况；④年龄＞18岁。排除标准：①合并其他系统严重疾病、精神障碍或意识不清；②临床TMN分期为Ⅳ期（即有远处转移）；③患者卧床不起，或伴有严重水肿、腹水等。研究取得医院伦理委员会的审批认可。

1.2 方法

1.2.1 调查工具

1.2.1.1 一般资料调查表 采用自行设计的一般资料调查表，主要包括患者人口学资料（年龄、文化程度、职业、婚姻、人均月收入等）、疾病资料（手术类型、分子分型、临床TMN分期、淋巴手术方式）和化疗相关资料（化疗药物、周期和方案）。

1.2.1.2 人体测量学指标 收集患者的身高、体质量，并计算其BMI指数。根据WHO肥胖专家顾问组于2002年提出的亚洲成年人BMI分类标准，即BMI≥25.00 视为肥胖［4］。

1.2.1.3 生活质量评估 采用由万崇华等［5］汉化的癌症治疗功能评价系统-乳腺癌 （Functional Assessment of Cancer Therapy-Breast，FACT-B），FACT-B 包 括 生理状况、社会/家庭状况、情感状况、功能状况和附加关注5个维度，共36个条目；各条目采用等级评分法，分为一点也不、有一点、有些、相当、非常5个等级，正向条目依次计0～4分，逆向条目则反向计分；将各维度所包括的条目得分相加即可得到该维度的得分，各维度得分相加得到量表的总分；问卷总分为0～144分，得分越高表示其生活质量越好。

1.2.1.4 体力活动状况评价 采用中文版国际体力活动量表（International Physical Activity Questionnaire,IPAQ）［6］进行评价，IPAQ通过调查患者过去1周内体力活动情况，将其分为高水平体力活动者、中水平体力活动者、低水平体力活动者3类。①高水平体力活动者：指每周至少有3 d重度体力活动，且每周总体力活动能量消耗＞1500 METs-min（1 MET是指每公斤体质量从事1 min活动消耗3.5 mL的氧气）；每天均有步行、重体力活动或中度体力活动的一种或多种，且每周总体力活动量消耗＞3000 METs-min。②中水平体力活动者：指每周3 d或3 d以上有重度体力活动且每天至少活动持续20 min；5 d及5 d以上有中度体力活动和/或步行，且每天至少持续30 min；5 d及5 d以上有中度体力活动、步行、重度体力活动的一种或多种，且每周总体力活动能量消耗＞600 METs-min。③低水平体力活动者：不符合上述任何条件者。

1.2.2 资料收集 研究团队采用上述研究工具采集不同化疗阶段患者的信息，包括：化疗前（T1），即乳腺癌术后1个月内，且未接受化疗前；化疗中期（T2），即研究对象完成一半化疗疗程的时间点；化疗末期（T3），即研究对象接受最后1次化疗后1周内。一般资料由研究者本人经医院信息科批准后由信息系统内调取，获取资料后统一录入数据库。纵向数据收集由研究者及另外3名调查组成员一起完成，研究前所有成员均接受沟通技巧、数据收集的统一培训。问卷回收后研究者对问卷的完整性及时复查，对不合格的问卷予以剔除。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS 19.0软件进行统计分析。对于重复测量的连续变量和分类变量采用广义估计方程对不同时间节点数据进行比较和分析，以P<0.05为有统计学意义。相关因素采用多元线性逐步回归分析，自变量为无序多分类变量的先进行哑变量转换，即每一种属性单独作为一个变量，用1表示是该属性，0表示不是该属性；自变量进入和剔除方程的显著性水平分别设定为0.05和0.10。

2 结果

2.1 研究对象的一般资料 本研究化疗前（T1）共纳入研究对象200例，化疗中期（T2）完成调查 173例，失访27例（其中24例回当地继续化疗、3例放弃继续化疗）；化疗末期（T3）完成调查140例，失访33例（其中6例更改化疗药物、4例回当地继续化疗、23例主动退出研究）。T1期200例患者中，中位年龄为53（30～83）岁，大专及以上学历66例（33.00%），退休职工105例（52.50%），绝经后患者112例（56.00%），单纯乳房切除术71例（35.50%），属于临床Ⅱ期肿瘤108例（54.00%），化疗药物中以蒽环联合紫杉类为主106例（53.00%），化疗周期以8个疗程（54.00%）、3周方案（80.00%）为主。纵向研究至T3期共失访患者60例，失访患者和T1期研究对象在人口学和疾病相关资料方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 乳腺癌患者不同化疗阶段生活质量总分及各维度得分情况 见表1。

2.3 影响乳腺癌患者化疗末期生活质量的单因素分析 见表2。

2.4 影响乳腺癌患者化疗末期生活质量的多因素分析 将单因素分析中有统计学意义的变量纳入多元线性回归分析，进一步分析影响乳腺癌患者化疗末期生活质量的相关因素。各变量赋值情况详见表3。依据进入方程变量的标准偏回归系数大小，提示乳腺癌患者化疗末期生活质量的影响因素依次为不同化疗药物（紫杉类药物β=8.98，P=0.011；蒽环序贯紫杉类药物β=10.03，P=0.003；其他类 β=11.00，P=0.010）、T3 期体力活动（高水平组 β=7.47，P=0.004）、T2 期 BMI（β=-7.27，P=0.001）和离退休/无业患者（β=-3.97，P=0.045），这些变量可解释 45%的生活质量影响作用 （F＝6.832，P＜0.001，调整 R2=0.45），详见表 4。

3 讨论

3.1 不同化疗阶段乳腺癌患者的生活质量现状

3.1.1 不同化疗阶段乳腺癌患者的生活质量总体趋势本研究结果显示，化疗各期乳腺癌患者的生活质量总分平均为 （96.34±14.71）分。乳腺癌患者化疗前期（T1）生活质量得分最低，在化疗中期（T2）和化疗末期（T3）的生活质量得分逐步提高，且不同阶段得分之间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。乳腺癌患者化疗前期（T1）生活质量得分为（93.41±13.65）分，与郜娜娜等［7］对145例乳腺癌术后患者的调查结果类似。分析原因可能为本研究中化疗前期（T1）患者都是刚接受乳腺手术后1个月内，手术会影响患者各项社会和家庭功能，且手术带来的创伤会对患者体像和患肢功能产生影响，加之疾病诊断给患者带来的心理应激因素等，都会严重影响患者的生活质量。本研究乳腺癌患者化疗中期（T2）和化疗末期（T3）的生活质量得分均高于刘少华等［8］、Zhang 等［9］的研究结果。 分析原因：一方面可能是不同研究中患者使用化疗药物差异所致，Zhang等的研究全部选用了接受含蒽环类化疗方案的患者，刘少华等研究中有85.36%患者使用含蒽环类化疗方案，而本研究中仅61.5%患者使用含蒽环类药物的化疗方案，本研究后续影响因素分析结果也证实了蒽环类药物是影响患者生活质量的重要危险因素；另一方面，前两个研究纳入的是2014年的乳腺癌患者，本研究对象为2016—2017年的患者，随着近年来乳腺癌化疗相关不良反应预防药物的使用，可能减少了化疗期患者的化疗药物相关不良反应，从而使患者的生活质量得到提高。

表1 乳腺癌患者不同化疗阶段生活质量总分及各维度得分情况 （分，x±s）

表2 影响乳腺癌患者化疗末期生活质量的单因素分析 （分，x±s）

表3 多元线性回归变量赋值

3.1.2 不同化疗阶段乳腺癌患者生活质量各维度得分情况 表1结果显示，患者在化疗3个阶段中功能状况维度、情感状况维度以及附加关注维度在化疗前期（T1）得分最低。随着化疗的进展，患者对手术和心理应激带来的影响在逐步适应和改善中，表现在这3个维度的得分有逐步增高的趋势。化疗对乳腺癌患者生活质量的影响主要体现在生理状况维度，患者在化疗中期（T2）生理状况维度得分最低，可能是由于化疗带来的如疲乏、恶心等不适情况影响患者的躯体状况。但随着化疗次数的增加，化疗不良反应会逐步减轻，身体机能也在逐步恢复和好转，T3期生理状况维度得分较T2期高。本研究患者社会/家庭状况维度得分在不同化疗阶段比较没有统计学差异（P＞0.05），与郜娜娜等［7］的调查结果类似，分析原因可能为化疗期间需要反复往返医院治疗，患者得到较多来自配偶、家人、朋友以及社会的支持，与手术期间没有太多差异。

表4 影响乳腺癌患者化疗末期生活质量的多因素分析 （N=140）

3.2 影响化疗末期乳腺癌患者生活质量的因素分析 研究结果显示，使用不同化疗方案、BMI、体力活动水平、职业状态是影响化疗末期患者生活质量的因素（P＜0.05），可解释45%的影响作用。首先，不同化疗药物中蒽环类药物是影响患者生活质量的重要因素之一，与单用蒽环类药物相比，单用紫杉类药物、蒽环序贯紫杉药物和其他药物组患者化疗末期的生活质量均较高（P＜0.05）。其次，单因素分析中显示了化疗前（T1）和化疗中 （T2）肥胖患者的生活质量低于非肥胖患者（P＜0.05），多因素分析中 BMI的影响更为显著（β=-7.27，P=0.001），可能与肥胖会增加乳腺癌治疗相关的外科伤口愈合、淋巴水肿和化疗不良反应等［10-11］，肥胖乳腺癌患者往往身心压力增大［12-13］有关。再次，多因素分析显示，退休/无业患者生活质量低于在职患者（β=-3.97，P=0.045），可能与退休/无业患者在经济压力、体力活动和得到的各方面支持不如在职患者有关，也部分解释了单因素分析中绝经后患者生活质量较绝经前低的情况。最后，化疗前期（T1）和化疗末期（T3），随着体力活动水平的增加，患者生活质量有升高的趋势（P<0.05）。多因素分析显示，化疗末期高水平体力活动（β=7.47，P=0.004）是提高患者生活质量的影响因素。国外体质量管理研究显示，运动干预可以促进乳腺癌患者康复，相对于轻度体力活动锻炼的癌症患者，中等强度或剧烈运动可以改善身体健康相关的生活质量，尤其在减少焦虑、癌因性疲乏、生理功能及睡眠障碍等方面［14］。这可能由于体力活动可以控制体质量、改善机体功能状态，有助于患者更好地回归家庭和社会，缓解焦虑、抑郁等不良心理状态，这些都有利于改善和提升乳腺癌患者的生活质量。

4 小结

乳腺癌患者在化疗前期生活质量得分最低，伴随化疗进展有逐步改善的趋势；化疗对患者生活质量的影响主要体现在生理状况维度，乳腺癌患者在化疗中期（T2）生理状况维度得分最低；影响化疗末期乳腺癌患者生活质量的因素主要为化疗药物、T3期体力活动、T2期BMI及职业状态。护理人员在乳腺癌患者化疗前期应注重患者的术后护理及心理指导，化疗中期应注意患者生理状况的护理干预，化疗末期应重点关注使用含蒽环类药物化疗、肥胖以及退休/无业的乳腺癌患者，指导患者化疗期间控制体质量、进行适量体力活动，有利于提高患者的生活质量。