加压弹力绷带对改善乳腺癌患者术后上肢淋巴水肿的效果

裘佳佳，李 平

（复旦大学附属肿瘤医院 复旦大学上海医学院肿瘤系，上海 200032）

上肢淋巴水肿是乳腺癌治疗后常见的不良反应之一，乳腺癌治疗相关淋巴水肿的发生率为2%～65%［1］，常出现在术后短期或术后几年内［2］。淋巴水肿后淋巴液聚集导致患肢肿胀，影响手臂的生理功能［3］，严重者会导致蜂窝织炎、患肢的慢性疼痛性肿胀，最终引起肢体功能减退，同时也负性地影响患者的心理社会健康和生存质量［4-5］。在淋巴水肿的非手术治疗中，淋巴水肿综合消肿治疗 （complete decongestion therapy，CDT）是当前最广泛、疗效也较为肯定的治疗方法，包括人工淋巴引流（manual lymphatic drainage，MLD）、压力绷带治疗及皮肤护理等。一项系统评价证实，CDT可以有效减轻患者上肢淋巴水肿，从而提高患者的生存质量［6］。CDT中加压疗法起着更为重要的作用［7］。加压疗法可通过改变静脉、动脉及毛细血管微循环的血液灌注以缓解淋巴水肿［8］。加压疗法一般可采用充气加压装置、梯度压力弹力袜及加压绷带［9］。本研究探讨加压弹力绷带对改善乳腺癌患者术后上肢淋巴水肿的效果，为护理人员实施有针对性的照护提供依据，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 于2016年5—6月，采用方便抽样法选取在复旦大学附属肿瘤医院接受手术治疗后出现上肢淋巴水肿的乳腺癌患者9例。入选标准：①乳腺癌手术后；②患侧上肢周径超过对侧的20%以上；③愿意参加本研究。排除标准：①精神障碍；②存在沟通、交流困难；③其他非乳腺癌手术引起的上肢淋巴水肿；④皮肤对弹力绷带过敏。9例研究对象平均年龄63岁；均行乳腺癌改良根治手术；所有患者均接受了化疗，其中66.7%的患者接受了化疗＋放疗，44.4%的患者接受了化疗＋放疗＋内分泌治疗；平均病程62个月；手术至发生淋巴水肿的平均时间为37个月。密集治疗期结束后，1例患者因疾病复发中止淋巴水肿的治疗和随访。

1.2 方法 研究采用自身对照的类实验性研究。加压弹力绷带的应用研究分为密集治疗期、随访维持期2个阶段。

1.2.1 密集治疗期 由淋巴水肿治疗师为患者实施4层的弹力绷带加压包扎，第1层：采用全棉绷带覆盖全部患侧上肢皮肤并缠绕；第2层：采用Mobiderm泡沫块绷带（大块）覆盖全部患侧上肢皮肤并缠绕；第3层：采用短弹力绷带覆盖1/2（缠绕时后一圈覆盖前一圈的1/2）并缠绕；第4层：采用长弹力绷带覆盖1/2并缠绕（长弹力绷带有压力显示）。密集治疗期共12 d，淋巴水肿治疗师每天早上需解下全部绷带查看局部皮肤情况，并根据当天的手臂周径重新加压绑带，夜间可脱下最外面的第4层长弹力绷带。

1.2.2 随访维持期 随访维持期以患者自行在家进行弹力绷带包扎为主，为期6个月。淋巴水肿治疗师首先向患者讲解弹力绷带加压包扎的原理、重要性及治疗意义，再教会患者及家属如何进行居家包扎，告知患者根据密集治疗期后患肢水肿程度采取不同的包扎方法，每次包扎维持2～3 d，包扎期间如皮肤有不适或绷带过松时应打开查看或重新包扎。

1.2.3 评价指标

1.2.3.1 基本信息 采用自行设计的基本信息调查表，包括患者的年龄、手术时间、手术方式、接受过的治疗、发生水肿的时间等。

1.2.3.2 手臂周径 护士用固定的臂围测量软尺测量手臂周径，分别在患侧手掌、手腕、肘下10 cm、肘部及肘上10 cm处测量，密集治疗期于治疗后3、5、9、12 d测量，随访维持期在首次治疗后3个月、6个月来院随访时进行测量，并记录相关数据。

1.2.3.3 生存质量 本研究使用欧洲癌症研究与治疗组织生存质量问卷30条目版 （European Organization for Research and Treatment Quality of Life Questionnair，EORTC QLQ—C30）和乳腺癌特异量表（QLQ—BR23）。①QLQ—C30，即癌症患者生存质量核心问卷，共30个条目，包括躯体、角色、情绪、认知、社会5个功能领域，疲乏、恶心呕吐、疼痛、呼吸困难、睡眠障碍、食欲丧失、便秘、腹泻、经济困难9个症状领域，以及1个总生存质量领域。功能、症状领域条目评定分为4级（1：完全没有、2：有一点、3：相当、4：非常），总生存质量领域条目评定分为7级（l～7代表很差～很好）。各功能领域得分越低说明症状越少，而总生存质量领域得分越高说明生存质量越好。QLQ—C30是测量癌症患者生存质量的共性量表，曾被应用于35个国家、350家医疗机构、3000多项试验［10］，在中国人群的研究中具有较高的信效度［11］。②QLQ—BR23，即乳腺癌患者生存质量特异问卷，共23个条目，分为体象、性功能、性欲、对未来的憧憬4个功能领域，系统治疗不良反应、乳腺症状、上肢症状、对脱发的担忧4个症状领域。条目评定均分为 4 级（1：完全没有、2：有一点、3：相当、4：非常），各功能领域得分越低，说明症状越少、生存质量越高。QLQ—C30、QLQ—BR23 的信度和效度均较好［12］。

1.2.4 统计方法 采用SPSS 18.0软件进行统计分析。计量资料以均数或者均数±标准差描述，计数资料以频数、构成比描述。采用重复测量方差分析比较患者患侧手臂不同部位周径在治疗前、密集治疗期、随访期的变化。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 乳腺癌术后淋巴水肿患者在密集治疗期和随访维持期患侧手臂各测量点周径的情况 见表1。

2.2 9例乳腺癌术后上肢淋巴水肿患者密集治疗期的生存质量 患者的角色功能、情绪功能、社会功能、系统治疗不良反应和上肢症状在密集治疗前后的得分有所下降，且有统计学差异（P＜0.05），其余功能领域和症状领域在密集治疗前后的得分均没有统计学差异 （P＞0.05），见表 2。

表2 9例乳腺癌术后上肢淋巴水肿患者密集治疗期的生存质量 （分，x±s）

2.3 8例乳腺癌术后上肢淋巴水肿患者从密集治疗期至随访期的生存质量变化情况 从密集治疗期至随访期，患者社会功能、系统治疗不良反应和上肢症状的得分呈治疗期下降、随访期反而上升的趋势，且具有统计学差异（P＜0.05），其余功能领域和症状领域的得分在整个密集治疗和随访过程中的变化趋势并没有呈现统计学差异（P＞0.05），见表 3。

3 讨论

3.1 加压弹力绷带在密集治疗期可改善乳腺癌患者术后上肢淋巴水肿并提高其生存质量 由研究结果可见，从手腕到肘上10 cm的患侧手臂周径在密集治疗期都呈下降的趋势（P＜0.05）；在生存质量方面，患者的角色、情绪和社会功能、系统治疗不良反应和上肢症状领域的得分随着治疗的进行而下降（P＜0.05）。而进入随访期后，患肢肘下10 cm和肘上10 cm的周径反而出现了不断增长的趋势（P＜0.05），同样这些负性的趋势也体现在随访期患者生存质量中，其中功能领域中的社会功能和症状领域中的系统治疗不良反应、上肢症状的得分不断增高（P＜0.05），说明患者在这几个领域的感受越来越差。在密集治疗期，患者每日会接触专业的淋巴水肿治疗师和护士，专业人员督促患者主动参与，从而不断提高其治疗的依从性。随着上肢水肿症状的减轻，也有助于患者保持良好的情绪，实现患者在生活中更多的角色和社会功能。而在随访期，患者需要在家进行自我照护，缺少了与淋巴水肿治疗师和护士的现场互动，虽然可以通过网络等途径告知治疗和随访中的问题，但是这种密集督促的缺失会使患者自我照护的依从性有所下降。患者在随访期中未能很好地坚持每日加压弹力绷带的包扎，这种断断续续的自我照护和不坚持导致了上肢淋巴水肿症状的加剧，症状的加剧又会影响患者社会功能的实践。

表1 乳腺癌术后淋巴水肿患者在密集治疗期和随访维持期患侧手臂各测量点的周径情况 （cm，M）

表3 8例乳腺癌术后上肢淋巴水肿患者从密集治疗期至随访期的生存质量变化情况 （分，x±s）

3.2 乳腺癌术后上肢淋巴水肿患者的居家自我照护现状有待提升 目前针对淋巴水肿的标准治疗包括专业的CDT和自我照护2个阶段。淋巴水肿自我照护的依从性降低是患者淋巴水肿治疗成功的障碍［13］。这种复杂的加压包扎会增加患者的负担，致使患者治疗依从性降低［14-16］。而依从性差又会导致淋巴水肿病情加剧［8］，如此循环不利于患者淋巴水肿的消退。Dominick等［17］的调查显示，210例女性患者中20.5%没有准时复诊。有研究显示，在接受CDT第1阶段治疗后，第2阶段的不依从会使患者的治疗效果下降，在1年、2年和4年的有效率会分别下降38%、53%和65%［8］。50%的患者都不能坚持完成自我照护的任务［18-21］。本研究中的加压弹力绷带至少需要患者进行3~4层的包扎，且需要根据患者患肢的水肿情况不断调整绷带压力，患者几乎不可能一个人完成整个过程，且整个过程也非常耗时。对于协助者的需求以及时间的耗费可能是患者治疗依从性差的主要原因。有研究调查显示，74例乳腺癌淋巴水肿患者中，45%表示家中的自我照护都是由治疗师完成的［22］。而我国专业的淋巴水肿治疗师本身就缺乏，提供居家的患者照护基本不现实。因此，大多数患者会选择更加便捷的压力衣作为自我照护的方式之一。蔡霞等［23］研究显示，长期佩戴压力衣可明显减轻乳腺癌术后上肢淋巴水肿的程度。Ridner等［24］的调查也显示，穿着压力衣是自我照护中最常用的方式，但仍有35%的患者在自我照护中需要帮助。缺乏自我照护的工具和设备是患者实施自我照护的障碍之一［25］。因此，如何设计和选取便捷、有效的自我照护工具是专业医护人员需要研究和考虑的问题。

3.3 乳腺癌术后上肢淋巴水肿患者需要专业医护人员提供照护和信息 随访期患者往往不能及时得到淋巴水肿治疗师的专业教育和对自我照护的支持。告知患者乳腺癌相关淋巴水肿的知识可以降低疾病的风险，防止患肢淋巴水肿的加剧和恶化，也能提高患者淋巴水肿诊治和康复的依从性［25］。 沈怡等［26］研究显示，缺乏淋巴水肿早期诊疗知识、错误的信息导向都会导致患者延迟就诊。乳腺癌患者有获取淋巴水肿治疗、康复、预后及随访信息的需求，但通常临床医师更加关注患者的治疗和疾病预后，而忽视淋巴水肿对患者造成的身心影响。另一项研究表明，得到淋巴水肿知识较多的患者其症状较少［27］。如果专业的医护人员能够具备淋巴水肿的相关知识，同时能够积极地将这种知识传授给患者，可以帮助患者在淋巴水肿的自我照护中获得更加满意的结果。Tam等［28］研究发现，100%的肿瘤科医师、79%的外科医师和36%的初级医师都曾经将乳腺癌淋巴水肿的患者转诊至专业的淋巴水肿治疗师。美国有专门的淋巴水肿治疗中心和专业网站，可以定期发布淋巴水肿的最新消息，而由淋巴水肿治疗师和淋巴水肿护士主导的淋巴水肿门诊可以为患者提供专业的治疗和教育信息［29］。虽然我国的淋巴水肿治疗专业起步较晚，但在全国各地已有接受过专业培训的淋巴水肿治疗师，其主要承担患者的专业照护工作、淋巴水肿的干预策略制订，但还是需要包括生物学、流行病学、心理社会学、行为学和经济学在内的多学科协同合作。专业医护人员应指导患者自我管理、提供专业的信息、监督其自我照护行为的正确实施，不断提高患者管理疾病的自信心，从而达到减轻上肢淋巴水肿、提高生存质量的效果。

4 小结

加压弹力绷带可以在由淋巴水肿治疗师主导的密集治疗期减轻乳腺癌患者上肢淋巴水肿，改善患者的角色、情绪和社会功能，并提高其生存质量。但是加压弹力绷带的复杂操作不利于患者的自我照护，随访期缺失专业人员的督促和协助会造成患者治疗依从性降低，导致淋巴水肿的效果反弹。专业医护人员应在患者的随访期建立与患者的互动平台，提供专业信息，加强监督，同时寻求更加便捷、有效且有利于患者操作的淋巴水肿治疗和维持方式，以提高患者的依从性，保障患者的治疗效果，不断提高患者的生存质量。本研究样本量过小，希望今后能够开展大样本的前瞻性研究，为淋巴水肿的专业照护提供更可靠的临床依据。