动机性访谈对1型糖尿病患儿自我效能及血糖的影响

汪红玲，朱振云，易君丽

（华中科技大学同济医学院附属同济医院，湖北 武汉 430030）

儿童1型糖尿病的发病率正逐年上升，糖尿病低龄化趋势越来越明显［1-2］。我国1型糖尿病患病儿童数量巨大［3］。儿童1型糖尿病一经确诊，需终生使用胰岛素进行替代治疗。然而，一项全球调查发现，糖尿病患者的胰岛素注射技术现状不容乐观［4］。有研究显示，提高1型糖尿病患儿胰岛素笔注射技术和自我效能，不仅能减轻注射时产生的疼痛感、减少脂肪增生等并发症、提高患儿的治疗依从性，而且会增加胰岛素注射剂量的准确性，有利于患儿的血糖控制［5］。动机性访谈（motivation interviewing,MI）是一种行为改变理论技术，强调以患者为中心，主要通过鼓励患者探索并解决内心矛盾而诱发其行为的改变［6］。MI在心血管疾病、糖尿病等的治疗和行为改变中有较好的应用效果［7］。本研究采用动机性访谈对1型糖尿病患儿进行干预，对其胰岛素笔注射技能、自我效能和血糖水平均有一定的效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2016年7月—2017年6月在华中科技大学同济医学院附属同济医院儿童内分泌专科就诊入院的1型糖尿病患儿70例。纳入标准：①根据《中国1型糖尿病诊治指南》中的起病年龄、起病方式、治疗方式等临床特征诊断为1型糖尿病［3］；②年龄8～14岁；③认知功能正常，具有一定的阅读和理解能力；④首次因1型糖尿病住院，未接触或学习过胰岛素笔注射技术；⑤父母及患儿均自愿参与本研究，并签署知情同意书。排除合并甲状腺功能减退等其他代谢性疾病。从统计学教材的随机数字表中指定某行、某列为随机数字来源，按照研究对象办理入院时间的顺序，依次向右选取2个数字组成一个随机数字，随机数字为偶数的患儿纳入观察组，随机数字为奇数的患儿纳入对照组，分为观察组（n=35）、对照组（n=35）。两组患儿均全部完成随访干预，未出现失访情况。两组患儿在性别、年龄、有无医保、每日胰岛素注射次数、文化程度、居住地、家庭总收入方面比较差异无统计学意义（P>0.05），详见表1。

表1 两组1型糖尿病患儿的一般资料比较 ［n（%）］

1.2 方法

1.2.1 对照组 对照组患儿接受常规住院、出院后的健康教育。糖尿病专科护士根据《中国1型糖尿病诊治指南》［3］，就糖尿病的病因、诊断、胰岛素治疗、饮食、运动、血糖监测等疾病相关知识和技能对患儿进行健康教育，并通过播放胰岛素笔注射教学视频、现场示范等方式，指导患儿胰岛素笔注射的相关技能。

1.2.2 观察组 观察组患儿在健康教育过程中接受基于行为分阶段转变理论的动机性访谈干预。行为分阶段转变理论将人的行为改变分为5个阶段（前意向期、意向期、准备期、行动期和维持期）［7］。动机性访谈以行为分阶段转变理论为基础，针对不同阶段制订相应的访谈干预内容，具体详见表2。由2名完成动机性访谈培训并考核合格的糖尿病专科护士实施访谈干预，共进行5次访谈（前3次为面对面访谈、后2次为电话随访访谈），每次访谈时间为30～40 min。

1.2.3 评价指标

1.2.3.1 一般资料调查表 采用自行设计的一般资料调查表，在患儿入组时调查患儿的性别、年龄、有无医保、每日胰岛素注射次数、文化程度、居住地、家庭总收入等。

1.2.3.2 胰岛素笔注射技能掌握情况 通过查阅国内外胰岛素笔注射的相关文献，参照《中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范》［8］中胰岛素笔皮下注射操作流程确定问卷条目，并经专家咨询、预调查后进行修改，最终形成1型糖尿病患儿胰岛素笔注射技能调查问卷。该问卷分为注射前技术、注射中技术和注射后技术3个模块，共25个条目，包括皮肤消毒、胰岛素用量、注射部位选择、注射角度、注射后并发症、血糖监测等，每个条目为判断题形式，回答正确得1分，回答错误得0分，满分为25分。该问卷预调查的Cronbach’s α系数为0.758。由护士在患儿出院时、出院1个月和出院3个月时使用该问卷评估患儿的胰岛素笔注射技能掌握情况。

1.2.3.3 自我效能感 采用Schwarzer等［9］编制、王才康等［10］汉化形成的一般自我效能感量表（General Self-Efficacy Scale,GSES）评估患儿的自我效能，中文版量表具有良好的预测效度。该量表评估反映个体遇到挫折或困难时的自信心，包含“遇到困难时，我总是能找到解决问题的办法”“我自信能有效地应付任何突如其来的事情”“即使别人反对我，我仍有办法取得我所要的”等10个条目。每个条目采用Likert 4级评分法，患儿根据自己的实际情况回答，回答完全不正确、有点正确、多数正确、完全正确依次记1～4分，总分为10～40分，得分越高则说明自我效能越强。护士在患儿出院时、出院3个月时使用该量表评估患儿的自我效能。

1.2.3.4 血糖指标 血糖指标包括空腹血糖 （FBG）和糖化血红蛋白（HbA1c）。出院当日手指血糖仪测定的FBG值及本次住院期间最近1次的HbA1c数值为第1次血糖水平，出院3个月门诊复查时再次测量FBG和HbA1c。

1.2.4 质量控制 参与该研究的患儿统一的儿童用胰岛素笔进行胰岛素注射，手指血糖的测定选用固定的血糖仪按照规范流程进行测量，HbA1c值的测定统一在医院检验科完成。参与研究的护理人员要求在内分泌专科工作2年以上、熟练掌握1型糖尿病的护理知识和技能，有丰富的糖尿病患儿护理临床经验。研究开展前，由1名具有专业资质的心理学专家对课题研究人员进行动机性访谈及技巧的培训，主要讲解动机性访谈的原理及实际操作方法，研究人员需参加统一考核，并经心理学专家认定考核合格后才能实施访谈干预。

表2 基于行为分阶段转变理论的动机性访谈干预内容

1.2.5 统计学方法 采用SAS 9.2软件进行统计分析。计数资料以频数、构成比描述，计量资料呈正态分布采用均数±标准差描述。计数资料的组间比较采用χ2检验，计量资料的组间比较采用两独立样本的t检验，胰岛素笔注射技能得分采用重复测量方差分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿不同时间点胰岛素笔注射技能得分情况 见表3。

表3 两组患儿不同时间点胰岛素笔注射技能得分情况（分，x±s）

2.2 两组患儿不同时间点自我效能感得分的比较 见表4。

表4 两组患儿不同时间点自我效能感得分的比较 （分，x±s）

2.3 两组患儿不同时间点血糖指标的比较 见表5。

表5 两组患儿不同时间点血糖指标的比较 （x±s）

3 讨论

3.1 动机性访谈能提高1型糖尿病患儿的自我效能 自我效能是对自己在特定情境中是否有能力执行特定行为的主观判断，可影响行为的选择和持续［11］。研究结果显示，两组患儿出院时自我效能感得分无统计学差异（P>0.05），出院3个月时两组自我效能感得分均较同组出院时提高（P＜0.05），但出院3个月时，观察组患儿自我效能感得分高于对照组（P＜0.05），与罗倩倩［12］、Selçuk-Tosun 等［13］的研究结果相似。 针对 COPD 患者［14］、老年高血压患者［15］的研究也证实，动机性访谈能有效提高其自我效能，说明动机性访谈能够有效调动患者的积极性，促进其自我效能的增强。自我效能是影响糖尿病患儿行为改变的因素之一［16］，在糖尿病患儿疾病认知与应对方式之间起着中介作用［17］。自我效能高的患儿，能够认识到有效治疗的意义，能主动配合胰岛素注射治疗，并乐于付出努力去解决遇到的问题；而自我效能低的患儿，未能认识到积极治疗的重要性，往往不愿意学习注射技术，不依从治疗计划，一旦出现问题就会失去耐心或信心，甚至放弃治疗。本研究在干预的各阶段，根据儿童在不同阶段可能出现的心理状态，采用表达共情、化解阻抗等方法，缓解其焦虑、恐惧等不良情绪，积极肯定其做出的改变和成功之处，强化其自我认同感和成就感，有助于增强患儿的自我效能。

3.2 动机性访谈能提高1型糖尿病患儿的胰岛素笔注射技能 儿童和成人在心理状况、知识水平、接受能力及主动性等方面都有很大差别，对成人有效的教育方法不一定对儿童奏效。胰岛素笔注射过程中需要注意的问题较多，患儿在注射过程中容易出现不正确的行为习惯，从而影响胰岛素治疗的效果。研究结果显示，观察组在出院1个月、出院3个月时的胰岛素笔注射技能得分均高于对照组（P＜0.05），且时间与组别的交互作用有统计学意义（P＜0.05），与巫海娣等［18］的研究结果一致，说明运用动机性访谈对1型糖尿病患儿进行干预比常规健康宣教更有效，患儿胰岛素笔注射技能逐步提高并得以巩固。动机性访谈符合儿童特殊的心理特征，循序渐进地引导患儿，让其逐渐意识到学习掌握正确胰岛素笔注射的重要性。常规健康教育存在健康教育内容的融入性、内化性不够等，难于有效地解决患儿的深层问题，使得患儿对胰岛素笔注射技能学习的主动性不够、持续性不长。动机性访谈以患儿为中心，逐步深入患儿内心，拉近护患距离，其教育内容也更易被接受［19］。本研究采用表达共情、化解阻抗、激发自我效能等原则［20］，通过发现患儿行为改变过程中的不良情绪，引导患儿思考不规范注射胰岛素带来的后果，让其认识到问题的严重性并主动提出处理方法，从而有助于增强患儿行为改变的内在动机［21-22］，并进一步提高其胰岛素笔的注射技能。

3.3 动机性访谈有助于降低1型糖尿病患儿的血糖水平 本研究结果显示，出院3个月时，观察组患儿的FBG和HbA1c指标均较出院时下降（P＜0.05），且均低于对照组（P＜0.05），与 Hawkins［23］、颜萍平等［24］的研究结果相似，说明通过动机性访谈能够促进1型糖尿病患儿血糖的有效控制。1型糖尿病患儿血糖管理需要一个长期的过程才能显现出来，是多方面综合作用的结果，动机性访谈从患儿心理层面出发，通过改变想法、坚定信念、提升自我效能、促进行为改变，最终使血糖水平得以降低。动机性访谈提高了患儿的胰岛素笔注射技能，使胰岛素注射剂量更加准确，提升了患儿的自我效能，促进患儿在饮食、运动等方面的自我管理。而较高的自我效能和合理的饮食运动对糖尿病患儿的血糖控制起到促进作用［25］。对照组患儿前后两次血糖指标比较差异无统计学意义（P＞0.05），可能是由于对照组患儿胰岛素注射技术掌握不佳导致胰岛素注射剂量不准确，致使血糖水平控制不良。有研究发现，动机性访谈能够改善糖尿病患者自我管理水平，并对影响疾病的行为做出改变［26］。本研究通过动机性访谈，观察组患儿意识到规律饮食、运动等的重要性，且自我效能和注射技能都得以提高，自我管理水平、自我效能和注射技能协同作用，有利于患儿的血糖控制。

3.4 动机性访谈在1型糖尿病患儿中实施的可行性 本研究动机性访谈干预的前3期在患儿住院期间进行，既不影响护士的工作，也能促进护士与患儿及家属的交流，对改善护患关系有很大的帮助；而出院后的2期干预，融入到患者出院后随访计划中，主要由糖尿病随访门诊专科护士完成，在一定程度上缓解了病区护士的干预负荷、保证了干预的有效实施，也提高了患儿及家属对医院护理工作的满意度。本研究中护理人员通过接受心理专家的培训，学习动机性访谈的相关理论，借助网络自学等方式学习动机性访谈技巧，将理论与实践相结合，并通过反复训练、不断总结反馈以提高访谈能力，使得各期的访谈干预措施得以有效实施。

4 小结

动机性访谈能有效提高1型糖尿病患儿的胰岛素笔注射技能，提升患儿的自我效能感，有助于患儿的血糖控制，对1型糖尿病患儿的健康管理具有实际意义，值得在临床护理工作中推广。但本研究样本量较少，且未对干预者、患儿及评估者实施盲法，今后可进一步扩大样本量，通过更严谨的研究设计来进一步验证动机性访谈在临床的应用效果。