收入水平对老年人养老服务利用的影响与机制研究——以北京数据为例的调节效应

王永梅，吕学静

(首都经济贸易大学 劳动经济学院，北京 100070)

1 引言

养老服务利用(Service Utilization)决定着养老服务的最终效用，是养老服务保障水平的重要体现。随着我国养老服务供需关系研究走向收入，养老服务利用的规律性开始受到学界关注(杜鹏，王永梅,2017;王增文,2017;彭希哲，宋靓珺，黄剑焜,2017;陆杰华，张莉,2018)。一方面，只有了解了养老服务是如何被利用的，才能更加科学高效地推进供给侧改革；另一方面，只有深入到养老服务利用这一微观领域，才能真正把握养老服务需求的本质；而且，未来30年我国人口老龄化的深度发展(翟振武，陈佳鞠，李龙,2017)对于养老服务供需匹配的要求将会越来越高，因此亟需明晰养老服务需求侧的规律性。

众多研究表明，我国养老服务利用呈现出“亲中高收入”的倾向(1)即收入为中高水平的老年群体更倾向于使用养老服务。(杜鹏，王永梅,2017;王增文,2017;彭希哲，宋靓珺，黄剑焜,2017)，即收入是影响老年人养老服务利用的一个重要因素，但影响机制并未明晰。从另一个角度来看，虽然以往学者围绕“养老服务利用的影响因素”开展过诸多研究，但大多仍停留在流行病学层面，并且存在重客观因素忽视主观因素、未充分考虑群组差异、研究结果不一致甚至相互冲突等问题。这样一来，就很难深入到养老服务利用的微观层面来探查不同群体的差异性。鉴于此，本文将在文献梳理的基础上，首先围绕老人需求、家庭因素和观念认知等主、客观因素编制调查问卷并以北京市为例收集数据，而后构建养老服务利用影响因素的微观模型，进而采用结构方程模型(Structural Equation Modeling,缩写为SEM)的群组比较技术，考察收入水平在不同老年群体养老服务利用中的调节效应，为相关决策和研究提供参考借鉴。

2 文献与理论基础

养老服务是我国社会化养老方式的重要载体。根据我国“居家为基础、社区为依托、机构为补充”的社会养老服务体系建设规划可知，养老服务是针对居家老年人或在机构居住的老年人提供的一种社会化服务，供所有公民在老年期免费或有偿享有的一种来自于社会力量(如政府、社会或市场等)而非家庭成员的养老服务，例如个人照护、上门做家务、助餐服务、日间照料、短期托养、应急救助、老年服务热线、聊天解闷、信息咨询等居家服务以及机构养老的系统性服务等，目的是确保个体在衰老之后仍能正常生存、发展和有尊严地生活(杜鹏，王永梅,2017)。总的来说，中国目前的养老服务利用水平并不高(杜鹏等,2017)。

关于老年人养老服务利用的影响因素，国外研究者大多参考安德森卫生服务利用模型将其划分为前倾因素、使能因素和需求因素(Anderson,1995;Krout,1984)，Ya-Lin Liu(2003)将其划分为内部因素和外部障碍，Duy和Rufina(2012)将其划分为结构性障碍和社会性障碍，等等。国内研究者诸如张文娟和魏蒙(2014)、彭希哲等(2017)在研究时也采用了安德森卫生服务利用模型的划分方式，陶涛和丛聪(2014)将影响因素划分为自身特质类、健康状况类、家庭环境类和社会环境类，姜向群和刘妮娜(2015)将其划分为人口学因素、社会学因素和代际支持因素，杜鹏和王永梅(2017)基于人性假设将其划分为生理因素、经济因素和社会因素，等等。不难看出，上述因素大多属于流行病学的划分方式，虽然可以初步了解影响因素是什么，但却难以了解这些因素为什么会影响老年人的养老服务利用。考虑到老年人是养老服务的直接利用者，服务需求调查通常也是了解老年人的使用意愿，因此本文认为养老服务利用的影响因素还可以围绕老年人的所思、所想与所虑展开调查。基于以往研究，将微观影响因素划分为老人需求、家庭因素和观念认知三类；此外，还须考虑收入因素的影响。

(1)老人需求。与其他年龄群体相比，身体机能不断衰退是老年群体的主要特征，比如会患上多种慢性疾病，导致原本轻松可以完成的事情(诸如做饭、上下楼、躲避危险等)变得越来越困难，这就使得老年人可能会产生照料的需求。根据马斯洛需求层次理论，安全需要同属于人的基本需要(马斯洛,2007)，身体机能衰退使得老年人对于安全的需要提上了更加重要的位置，例如日常跌倒、突发灾害或者用药失准等都会对生活不自理老年人的安全构成巨大威胁(尹银，任佳格,2017;苏幼坡等,2015)。老年人也会因为精神慰藉、自我实现等高级需求而去使用养老服务，比如摆脱孤独、愉悦身心等，前期调研也发现老年人希望使用养老服务能让自己的生活省时、省事或省心。以往研究中的前倾因素和需求因素(张文娟，魏蒙,2014)、自身特质类和健康状况类因素(陶涛，丛聪,2014)等都与此处的“老人需求”在某种程度上相重叠，但又不完全一致。

(2)家庭因素。在中国，养老原本属于家庭或家族的职责，社会化大生产和人口转变导致传统养老模式难以为继，所以才产生了社会养老服务，因此老年人在决定是否使用养老服务时必然会考虑到家庭的因素。从照料职责来看，当配偶和子女等传统照料力量(杜鹏，王红丽,2014)难以“消化”照料压力时，老年人可能会去使用养老服务。从代际关系来看，“尽管中国的亲子关系发生了变化，但家庭团结力量并没有遭到破坏”(杨菊华，李路路,2009)，因此老年人自然会关心养老服务究竟能否给子女和家庭带来益处、能否减轻自身对于子女的照料或经济依赖，有学者(田北海等,2012)称之为“经济理性”之外的一种“情境理性”。以往研究中的家庭环境类因素(陶涛，丛聪,2014)、代际支持因素(姜向群，刘妮娜,2015)以及前倾因素(彭希哲等,2017)等都与此处的“家庭因素”相互印证。

(3)观念认知。尽管很多学者认为文化、观念以及认知类的因素等会影响养老服务利用(左冬梅等,2011;王莉莉,2012;王增文,2017;彭希哲等,2017)，但与前两类因素均得到了定量研究的证实不同，有关观念认知的影响仍处于定性探讨阶段。由于养老服务利用涉及传统和现代两种养老方式，因此观念认知一方面应体现老年人对于“养儿防老”等伦理文化的遵从，另一方面应体现老年人对于养老服务的认同与信任。除“养儿防老”之外，我国还衍生出了诸如过继养老、招赘养老、孙子女养老等养老方式(高和荣，张爱敏,2014)，因此观念认知需要从广义的角度加以考量。根据认同理论(俞国良,2006)，老年人是否将自己定位成一个需要社会力量进行养老的老年人将直接决定他们是否会使用；信任反映的是老年人在情感或认知上对于养老服务的依赖性，自然也会影响他们是否会使用。

(4)收入因素的重要影响。收入水平影响老年人的服务消费，这在老年人医疗卫生服务利用的研究中得到了证实，同时它也是引起医疗卫生服务利用不平等的主要因素(解垩,2009;刘柏惠等,2012)。杜鹏和王永梅(2017)、陆杰华和张莉(2018)针对我国养老服务利用的研究中也发现了“亲中高收入”群体的倾向，彭希哲等(2017)针对长期照护服务利用的研究发现收入水平的影响呈“U型”趋势，均说明收入水平会影响到老年人的养老服务利用。同时，经济依赖性较高也是老年人收入的一种重要特征，根据Thaler(1985)的心理账户理论可知，这种经济依赖性可能也会影响到老年人的养老服务消费。但是，与前三类因素相比，收入因素更像是调节变量(moderator variable)而非自变量，因为收入因素是一个综合性变量，既可以影响老年人个体的需要，也在某种程度上决定着家庭的代际关系(王增文,2017)，同时收入不同其养老观念往往也存在差异(龙书芹，风笑天,2013)，如此看来，收入因素是影响“关系”的变量。James(1984)曾提出：如果变量Y与变量X的“关系”是变量M的函数，那么就称M为调节变量。

本研究的因变量为养老服务利用。如果想要全面考察同一个体的养老服务利用情况，就需要分两个时点先后获得行为意向和行为两类变量，然而受研究条件限制，本研究仅调查了养老服务利用的行为意向，又因为行为意向可以较好地预测行为(Fishbein & Ajen,1975)，所以在此以行为意向代表养老服务利用加以分析。基于上述分析，本文提出两个研究假设，H1：老人需求、家庭因素和观念认知对于老年人的养老服务利用意向具有显著影响；H2：收入水平对于老人需求、家庭因素和观念认知影响老年人养老服务利用意向的关系存在调节效应。

3 数据与方法

3.1 数据

编制《老年人养老服务利用状况调查》问卷，并于2016年10月～11月采用分层抽样和PPS抽样相结合的方法对北京市六城区(东城、西城、朝阳、丰台、石景山和海淀)进行抽样调查，共获得1316条有效数据(表1)，其中216位老年人使用了养老服务(2)此处的养老服务包括居家养老服务和机构养老服务两种。机构养老服务包括养老院、敬老院或护理院；居家养老服务包括日常照料、助餐服务、上门做家务、助浴服务、日间照料、短期托养、上门探访、康复护理、健康指导、聊天解闷或心理咨询等。本研究中，使用过上述任何一项养老服务即视为使用过养老服务。。与2015年北京市第四次城乡老年人生活状况调查相比，样本平均年龄为68.22岁，低于当年的平均年龄71.58岁；性别比略低于当年的调查数据，女性老人居多；生活不自理老人占比11.43%，略高于当年的10.08%。

3.2 变量

根据文献和理论基础，围绕老人需求、家庭因素和观念认知编制调查题目，考虑到本研究将采用结构方程模型对变量进行拟合，故采用李克特五点评分。需要说明的是，围绕照料需求、居行安全和精神需求等编制老人需求维度的题目，结果显示该维度拟合指数(goodness of fit indexes)不达标；考虑到健康状况与老年人的需求紧密相关，在此将以健康状况代替老人需求进行分析。

表1 样本分布情况

表2是本研究中将用到的主要自变量。因变量为“养老服务利用意向”，即询问老年人“您将来使用养老服务的可能性有多大(包括居家养老服务和机构养老服务)？”，让老年人从“1=肯定不会使用”到“5=肯定会使用”做五点评分。

3.3 方法

文章将采用探索性因素分析(Exploratory Factor Analysis,EFA)考察影响因素的结构，并对问卷的信效度进行检验；采用相关分析和回归分析考察自变量与因变量的相关关系。对于调节效应的检验，将通过结构方程模型进行分析。结构方程模型可以同时处理多个自变量与因变量之间的关系，还可以将多个测量变量拟合为潜变量，进而探讨潜变量之间的关系。在本研究中，问卷设计时包含了两级维度(表2)，维度在数据分析中即体现为潜变量，因此需要采用结构方程模型进行拟合。温忠麟等(2005)指出：当调节变量为类别变量时可以做分组结构方程分析，先将各组的结构方程回归系数限制为相等(即限制模型)，得到一个χ2值和相应的自由度；而后，去掉这个限制，重新估计模型(即缺省模型)，再次得到一个χ2值和相应的自由度；进而，将限制模型χ2减去缺省模型χ2得到一个新的χ2，其自由度就是两个模型的自由度之差，如果新得到的这个χ2检验结果是统计显著的，那么调节效应就显著。本研究将采用AMOS24.0进行结构方程模型分析，验证收入水平在老年人养老服务利用影响模型中的调节效应。

表2 养老服务利用的影响因素

表3 养老服务利用意向在年龄组、文化程度和收入水平上的差异性

4 分析结果

4.1 养老服务利用的群组差异

以往研究发现，老年人的养老服务利用会因年龄、收入水平和文化程度等的不同而存在差异(王莉莉,2012;张文娟，魏蒙,2014;杜鹏，王永梅,2017)，在此结合本研究调查的变量，分年龄组、收入水平和文化程度考察不同组别养老服务利用意向的差异性，结果见表3。

可见，养老服务利用意向在三个维度上均存在显著差异，通过事后比较分析了群组之间的差异性。就年龄组而言，各组之间的差异均达到显著性水平，低龄老人的养老服务利用意向最高；就文化程度而言，初中和高中组与大专及以上组不存在差异，但是小学及以下组的养老服务利用意向显著地低于其他两组；就收入水平而言，4000元～7999元组与8000元及以上组不存在显著差异，但是0～3999元组与其他两组的差异均存在差异，并显著地低于其他两组的利用意向。研究结果再次证实了老年人的养老服务利用呈现亲中高收入群体和亲知识分子的倾向(张文娟，魏蒙,2014;杜鹏，王永梅,2017)，但是有关年龄组的差异却与王莉莉(2012)的研究结果相反，一方面可能与本调查采用了行为意向代替行为进行分析有关，另一方面可能与所使用的数据中养老服务的类型不完全相同有关。

4.2 影响因素的结构与信效度

对表2中的测量题目做Bartlett球形检验，结果显示KMO值为0.817，有共享因素的可能性，适合做探索性因素分析(郭志刚,2015)。因为家庭因素和观念认知维度在设计时包含了两层潜变量，而健康状况只有一层潜变量，为了分析的一致性，将家庭因素和观念认知的第二级维度进行显性化处理，这样总共得到八个二级维度。进而，采用主成分斜交旋转对八个维度进行探索性因素分析，此时Chi-Square为1941.713，P值小于0.001，KMO为0.728，结果见表4。

表4 影响因素结构的探索性因素分析

表5 各维度与总问卷的相关分析

以Cronbach α系数作为信度指标，分析显示该调查问卷的Cronbach α系数为0.817，说明问卷的信度比较好(郭志刚,2015)。以总问卷与各维度的相关性作为问卷的效度指标，首先计算各维度和总问卷的题目平均分，而后计算皮尔逊相关系数，见表5，可见相关系数均达到0.3以上，维度与总问卷的相关高于维度之间的相关，各维度指向同一心理特征，说明该调查问卷的结构效度良好。

4.3 老年人养老服务利用意向的影响因素分析

根据文献综述、前人研究和上述分析结果，选择性别、年龄、文化程度、收入水平、经济依赖性以及表2中的八个维度作为解释变量，对养老服务利用意向进行多元logistic回归分析，结果见表6。可见，随着年龄的增长，老年人养老服务利用意向的发生比出现显著下降；相对于收入水平在8000元及以上的老年人，那些收入水平为4000元以下的老年人使用养老服务的发生比显著降低，但收入水平4000元～7999元组的下降不显著；同时，经济依赖性的增强使得老年人使用养老服务的发生比不断降低，这些都说明了老年人的经济状况对于养老服务利用的影响。值得注意的是，文化程度的影响在个别维度上也是显著的，考虑到收入水平和文化程度的相关性比较强，本研究将集中探讨收入水平的调节效应。

表6 老年人养老服务利用意向的多元logistic回归结果

4.4 收入水平的调节效应检验

根据上文分析结果和研究假设，将针对全体老年人和月收入水平分别为0～3999元、4000元～7999元、8000元及以上的老年人设计结构方程模型，探讨养老服务利用影响因素的作用机制。模型均以养老服务利用意向为结果变量，自变量包括健康状况、家庭因素、观念认知和个人概况。

表7 模型拟合指数

经反复尝试得到四个模型，分别为全体老年人的养老服务利用影响因素模型以及低收入、中等收入和高收入老年群体的养老服务利用影响因素模型。根据吴明隆(2017)、唐丹(2010)等的研究，模型的拟合指数是可以接受的，见表7。其中，三个不同收入群体的影响因素模型完全一致，但是路径系数和拟合指数均有所差别。

图1 全体样本老年人养老服务利用的影响因素模型

图2 低收入群体养老服务利用的影响因素模型

图3 中等收入群体养老服务利用的影响因素模型

图4 高收入群体养老服务利用的影响因素模型

表8显示了四个结构模型的标准化路径系数。对于全体老人而言，在允许自变量相关的前提下，个人概况和家庭因素可以正向激发老年人的养老服务利用意向，健康状况对于养老服务利用意向起到了负向预测作用，观念认知的影响并不显著；收入水平的因子负荷值为0.69，在0.001水平上显著，说明收入水平在整个模型中的影响也是显著的，部分验证了假设H1。需要说明的是，健康状况对于养老服务利用意向起到了负向预测作用，即自评健康越差或患有慢性疾病或的老人使用养老服务的意向越低，这似乎与以往研究结果不一致。原因可能在于：(1)与以往研究(陆杰华，张莉,2017;彭希哲，宋靓珺，黄剑焜,2017)大多以照料类服务为因变量不同，本文的养老服务是广义上的内涵，不仅包括照料类服务，也包含健康指导、聊天解闷或心理咨询等非照料类服务；(2)本研究的因变量是服务利用意向而非利用行为，行为和行为意向之间往往不一致(陈卫，靳永爱,2011)，即存在权变性(contingency)，或许养老服务利用行为和行为意向之间的权变性导致了结果的差异性。为验证这一推测，本研究又做了补充性分析，针对调查问卷中老年人对于10类养老服务的使用经验(是否使用过)和需求(是否需要)，采用相关分析考察健康状况与它们的关系。结果发现：健康状况与个人照护、日间照料的使用经验呈正相关关系，而与其他类型服务的使用经验相关不显著；健康状况与老年人自我报告的对所有类型服务的需求呈负相关关系，并在健康指导、聊天解闷、个人照护、上门做家务以及助餐服务上达到显著性水平。这也充分说明，健康对于养老服务利用的影响会因服务类型的不同而存在差异，同时行为和行为意向的权变性也可能是导致结果不一致的原因，就本研究而言，老年人健康状况对于广义的养老服务利用意向总体上起到了负向预测作用。

表8 结构模型中的标准化路径系数及其显著性

而后，在全模型的基础上去除收入水平的影响，分别对三个不同收入水平的群组进行模型拟合。结果显示：在低收入群体中，健康状况的负向影响消失了，个人概况和家庭因素仍可以正向地预测养老服务的利用意向；在中等收入群体中，家庭因素和个人概况的影响均消失了，只有健康状况的负向影响仍然显著；在高收入群体中，健康状况的负向影响消失了，但是观念认知的影响变得非常显著，而且与前三个模型相比，其影响系数由负向变为正向。但就家庭因素的影响来看，它对于低收入群体的影响是正向显著的，对于中等收入群体的影响是正向但不显著，对于高收入群体的影响虽然是显著的，但系数却为负向的，也就是说，家庭因素是促成低收入老年人使用社会养老服务的重要因素，即养老服务利用的“家庭利益主导”倾向。进一步，对低收入、中等收入和高收入这三个模型的路径系数进行限定，检验收入水平因素的调节作用。结果发现，限制模型与缺省模型的χ2之差统计检验显著(表9)，说明收入水平的确在老年人养老服务利用的影响模型中起调节作用，验证了假设2。

表9 收入水平的调节效应检验

5 结论与启示

采用北京市抽样调查数据考察了老年人养老服务利用的影响因素，与以往研究只在流行病学层面探讨家庭因素、观念认知等的影响不同，本研究首次深入到行为态度的层面了解了老年人的所思、所想与所虑，并验证了收入水平在养老服务利用的微观影响模型中起到调节作用。研究结论如下：

第一，老年人使用养老服务的意向随着收入水平的提高而增强，低收入群体的使用意向显著地低于中高收入群体。本研究结果与以往研究结果(王莉莉,2012;杜鹏，王永梅,2017)相一致。一方面，可能因为收入水平越高，老年人购买能力越强；另一方面，可能因为收入水平较低的老年人接触到养老服务信息的机会相对匮乏，抑或是收入较低的老年人子女数量较多(孙鹃娟,2017)，使得他们对于养老服务的需求并不高。根据研究结果并结合样本情况，建议(1)不断提高低收入老年群体的收入水平和经济独立性；(2)养老服务补贴应向低收入群体倾斜并加大补贴力度；(3)深入研究低收入老年群体有关养老服务需求的个性特征，创新出更适合低收入老年群体使用的养老服务(3)低收入群体不仅有养老服务需求的共性特征，更有其个性特征，应努力挖掘他们的服务需求，以此为基础创新出适合他们的服务类型。例如河北省某农村针对农忙季节老人吃饭难的情况，就提出了村集体在农忙时免费为老人提供一日三餐；同时，利用每月集体为老人过生日的机会，免费为老人理发和收拾房间等。；(4)加强养老服务信息向低收入群体的传递，从而激发低收入老年群体的养老服务消费潜力。

第二，对于全体老人而言，家庭因素和健康状况影响其养老服务利用意向，但观念认知的影响被群体差异所抵消。研究发现，家庭因素(照料压力、经济实惠、心理账户)会促进老年人的养老服务利用意向，结合家庭因素所包含的调查题目可知，期望减缓家庭照料压力、追求家庭利益最大化已成为老年人使用养老服务的关键决定因素，我们将这种现象称之为养老服务利用的“家庭利益主导”倾向。与照料类服务的使用通常与健康状况变差呈正相关关系不同，本研究中健康状况(健康自评、慢性疾病)变差总体上会弱化老年人的养老服务(4)此处的养老服务为广义上的养老服务，不仅包含照料类服务，也包括非照料类服务。利用意向，一方面说明健康对于养老服务利用的影响会因服务类型的不同而存在差异，另一方面说明当前针对带病带残老年群体的养老服务还比较单一，与全国数据分析结果(杜鹏，王永梅,2017)相类似。今后(1)应针对失能半失能等健康状况较差的老年群体，不断地丰富其养老服务形式，满足他们的多层次需求；(2)可以从家庭利益最大化的角度出台促进文件，激发其养老服务消费潜力。

第三，养老服务利用的“家庭利益主导”倾向在低收入老年群体中更加明显，高收入老年群体的养老理念更加趋向于现代化。家庭因素会促使低收入老年群体使用养老服务，但却会阻碍高收入老年群体的服务利用意向；观念认知对于促进高收入群体的养老服务利用非常敏感，但是对于低收入群体的影响并不显著。可见，低收入群体更关心养老服务是否经济实惠、能否减缓家庭照料压力、能否扩大家庭的整体利益等。相对于低收入老年人，高收入老年人并不十分在意养老服务是否经济实惠、能否减缓照料压力以及购买服务的钱来自哪里等客观因素，他们更在意社会认知、文化观念等主观因素的影响。这就提示我们，(1)对于低收入老年群体，要着重使他们认识到养老服务对于家庭的意义；(2)对于高收入老年群体，要着力打通他们对于养老服务的观念认知，比如让他们认识到养老服务不仅是遇到养老困难时的“救命稻草”，更是他们追求美好生活的重要方式。

第四，对于收入水平为中等的大多数老年人来说，健康状况变差会弱化他们使用养老服务(不仅包含照料类服务，也包含非照料类服务)的总体意向。这里体现的仅仅是老年人的意愿，并不是实际的使用行为。出现这样的结果，原因可能在于：(1)老年人带病带残这一典型特征限制了某些养老服务的可及性，比如健康指导、聊天解闷和心理咨询等，都需要老年人具有正常的沟通能力甚至要走出家门，这就大大限制了健康状况较差的老年人的使用意愿；(2)养老服务供给存在偏颇，当前诸如健康指导、心理咨询、上门做家务等非照料类服务大多只针对健康老人或具有一定自理能力的老人提供，当老年人健康状况变差时很难再找到合适的非照料类服务；(3)老年人健康状况变差时更倾向于家庭养老，他们对于社会养老服务的帮助不太接受。这就提示我们：在发展养老服务时，应更加关注老年人带病带残这一典型特征，在不断发展完善针对健康老人和失能老人养老服务的同时，进一步丰富可供大多数带病带残老年人使用的非照料类养老服务。

本研究的不足在于：(1)只调查了北京城区的老年人，所得结果只能作为其他地区老年人和农村老年人的参考，难以进行推论；(2)用健康状况代替老人需求进行分析，未充分考虑精神慰藉、自我实现等高级需求对老年人养老服务利用的影响，研究结果的完备性需进一步加强。在未来，一方面，希望结合新时代中国老年人对于美好生活的新理解以及所面临的新问题进一步完善理论框架，为中国特色养老道路提供需求侧方面的理论思考；另一方面，结合现实需求，针对不同收入老年群体，研究制定提高其养老服务利用的途径和方法，为实践提供支持。