超声介入引导下甲氨蝶呤局部注射联合口服米非司酮治疗子宫瘢痕妊娠的疗效观察

阮璐璐

在临床研究中，剖宫产术后子宫瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)指的是曾经有过剖宫产史的女性子宫出现了较大的瘢痕，再次妊娠后，受精卵着床于子宫瘢痕处，作为一种分娩手术的远期并发症，给病人及其家属带来了身心的创伤[1]。CSP是异位妊娠的一种特殊类型，也是一个限时定义，仅限于早孕期(即孕周≤12周)；由于大多数CSP预后凶险，一旦确诊，多建议病人终止妊娠，通常情况下若无较佳的技术及医疗设备，病人甚至可能在早期流产手术中出现大出血危及生命安全，故对于剖宫产术后产妇短期内应当采取合理的避孕方式[2]。最近几年来，伴随着医疗水平的提升，CSP治疗的安全性不断提升，使用超声介入引导下甲氨蝶呤(MTX)妊娠囊内局部注射联合口服米非司酮进行治疗取得了良好效果。本研究对54例CSP病人随机分组后采用不同的治疗方法，探究超声介入引导下MTX局部注射联合口服米非司酮治疗子宫瘢痕妊娠的有效性及安全性。现作报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年2月至2018年12月我院收治的CSP病人54例，随机分为观察组和对照组，各27例，其中观察组年龄21～46岁，对照组年龄20～42岁。2组一般资料具有可比性。所有病人均知情同意，通过医院伦理委员会批准。

纳入标准：(1)经超声检查病人均符合CSP的诊断要求；(2)病人自愿配合有关治疗；(3)病人的孕周在孕2月以内；(4)病人未出现腹腔内的活动性出血，生命体征平稳；(5)病人的血常规、肝肾功能等指标处于正常水平。

排除标准：(1)病人在心、肺、肾等器官出现功能衰竭；(2)病人具有重大精神疾病；(3)病人对米非司酮、MTX等药物具有过敏反应；(4)病人已经出现大出血，生命体征不平稳。

1.2 方法

1.2.1 对照组 病人在治疗前进行常规的检查，使用口服米非司酮进行治疗，一天2次，每次50 mg，持续3 d。同时告知病人服药期间的注意事项以及可能出现的不良反应[3]，观察血清人绒毛膜促性腺激素(hCG)下降的情况，并予药物应用后2～3 d行清宫手术，对于hCG下降不理想的病人可继续加用米非司酮口服。

1.2.2 观察组 在对照组的基础上联合超声介入引导下MTX孕囊局部注射进行治疗。首先，让病人处于仰卧姿势，对其进行腹部的超声检查，然后取截石位，利用阴道彩超设备对病人的子宫瘢痕位置进行扫描与检查，常规消毒后，在超声引导下，穿刺针自阴道穿刺进入孕囊，抽出部分囊液后注射MTX，注射剂量50 mg[4]，2～3 d后行清宫术，对于hCG下降不理想的病人可继续加用米非司酮口服。

2组病人在治疗前均行常规备血，备球囊压迫止血，并做好治疗失败进一步行子宫动脉栓塞或者开腹手术治疗的准备。

观察并记录2组病人各项临床指标，hCG明显下降，无明显出血，病情稳定后可予以出院观察，并告知2组病人注意事项，定期对2组病人进行随访，继续观察并记录2组病人出院后复查的各项临床指标[5]。

1.3 观察指标 观察2组病人的临床治疗效果(住院时间、病人体内hCG恢复时间、体内病灶消失时间、月经恢复至正常所需时间)，时间越短表明病人的治疗效果越好；观察2组病人在清宫术中的出血量，根据病人治疗完成后的随访情况，记录2组病人发生心悸、恶心、腹部疼痛等不良反应的人数，出血量及不良反应人数越少表明治疗安全性越高。观察2组病人的治疗有效率，判断标准为显效：病人清宫术中出血少，子宫内无残留，体内hCG转阴，月经恢复正常；有效：清宫术顺利完成，但子宫内存在残留，阴道有少量出血，或者出血稍多，经球囊压迫治疗后好转，最终体内hCG转阴，月经恢复正常；无效：清宫术中或术后持续出血且止血困难，子宫内存在残留，需通过进一步的强化手段(子宫动脉栓塞术或者开腹手术)治疗。

1.4 统计学方法 采用t检验和χ2检验。

2 结果

2.1 2组病人临床治疗效果比较 观察组病人住院时间、hCG转阴时间、体内病灶消失时间及月经恢复时间均优于对照组(P<0.01)，术中出血量少于对照组(P<0.01)(见表1)。

表1 2组病人临床治疗效果比较

2.2 2组病人不良反应发生率比较 观察组病人心悸、恶心、腹部疼痛等总不良反应发生率低于对照组(P<0.01)(见表2)。

2.3 2组病人治疗的有效率比较 2组病人均未出现死亡病例，对照组病人在治疗过程中出血较多采取进一步治疗者共10例，其中有8例行子宫动脉栓

表2 2组病人不良反应发生率比较[n；百分率(%)]

塞术治疗，2例行经腹子宫瘢痕妊娠病灶切除+子宫修补术；观察组病人中有1例清宫术中出血稍多，经球囊压迫后血止，有3例术中出血多且球囊压迫止血无效从而进一步行子宫动脉栓塞术；观察组病人治疗的有效率高于对照组(P<0.05)(见表3)。

表3 2组病人治疗有效率比较[n；百分率(%)]

3 讨论

剖宫产已成为解决难产及某些产科合并症，挽救产妇及围生儿生命的有效手段，但也带来一些常见的并发症例如CSP[6]。初期的CSP可能仅有与先兆流产类似的表现，比如停经后伴有不规则阴道流血、轻微下腹疼痛等[7]，一般不会引起病人的重视，目前诊断CSP的主要手段是经阴道超声检查。CSP病人如果选择坚持继续妊娠，可能会出现胎盘植入、子宫破裂、大出血等状况，严重时会导致病人死亡[8]。因此对于CSP病人，建议在早期进行针对性的治疗。治疗方法包括药物治疗和/或手术治疗，单一治疗方法往往效果不佳，且不良反应较多，在治疗过程中多选择使用联合治疗的方式。据有关研究[9]显示，超声介入引导下MTX局部注射联合口服米非司酮在子宫妊娠瘢痕的治疗中发挥了至关重要的作用，有效地改善了病人的治疗效果，提高了治疗过程中的安全性。米非司酮是一种全新的合成类固醇抗孕酮甾体药物，能够与大部分孕激素产生对抗作用，抑制病人机体孕激素的生成，起到“杀胚”的作用，但单药口服治疗可能出现疗程较长，必要时需多次增加剂量应用，研究[10]显示，使用大剂量米非司酮终止妊娠常常会给病人带来较为严重的不良反应，比如恶心呕吐、阴道出血、头晕头痛等。超声介入引导下MTX局部注射联合口服米非司酮进行治疗能够与病人体内的二氢叶酸还原酶进行有机的合成，阻碍病人体内产生四氢叶酸，使病人体内的药物浓度保持在正常水平[11]，相比全身大剂量用药，局部MTX注射可以有效且快速降低胚胎活性，大大降低不良反应，有效减少术中出血量及清宫时间，降低清宫手术难度。

据有关研究[12]显示，hCG水平是检验病人治疗效果的重要指标，与此同时对病人体内的病灶情况进行扫描同样可以对病人的恢复情况进行判断。而治疗过程中的出血量及不良反应人数是体现治疗方案安全性的重要指标。本研究当中，观察组局部注射MTX后能有效降低局部孕囊活性及血供，从而有效减少了术中出血量。观察组病人体内血hCG转阴时间、病灶消失时间、月经恢复正常所需时间以及住院时间明显缩短，术中出血量明显减少，观察组病人临床治疗效果及安全性均优于对照组。观察组病人发生恶心、心悸、腹部疼痛等不良反应的人数明显低于对照组，局部用药可以迅速达到有效浓度，大大降低了全身用药的不良反应。观察组病人临床有效率优于对照组。

综上所述，对CSP病人使用超声介入引导下MTX局部注射联合口服米非司酮进行治疗，可以有效地提高病人的临床治疗效果，减少治疗过程中的出血量，减少不良反应，提高治疗的安全性，值得在临床推广。