后腹腔镜下改良单层面法与传统三层面法肾上腺肿物切除术的临床比较

李 建，李庆文，刘建民，王成勇，陈志军，薛 胜，汪 盛，方习武，刘贝贝

随着腹腔镜器械的发展及手术技巧的提高，腔镜手术已经成为肾上腺肿瘤外科治疗的“金标准”。因肾上腺的解剖位置较深，与重要脏器关系密切，肾上腺切除术的关键是处理肾上腺中央静脉,因此早期发现并处理肾上腺最重要的血管中央静脉尤其重要。在我国大部分地区选择具有中国特色的经后腹腔入路三平面法肾上腺切除术，此法虽好，但存在一些需要改良之处。我们基于肾上腺周围的解剖特点对传统三平面后腹腔镜肾上腺切除术进行改良，应用经后腹腔镜改良单平面肾上腺肿物切除术，临床效果满意。现作报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016年10月至2018年11月我院收治的肾上腺肿物病人43 例作为研究对象。纳入标准：影像学检查彩超及CT示肾上腺肿瘤，直径≤4 cm嗜铬细胞瘤。排除标准：上腹部手术史，肾上腺皮质癌，周围器官组织浸润；严重脏器功能衰竭；其他情况不能耐受手术者。将43例病人随机分为2 组，观察组22 例，对照组21 例。2组病人在性别构成、病变部位、年龄、肿瘤大小、体质量指数(BMI)差异无统计学意义(P>0.05)(见表1)。完善术前准备，所有病人签署手术知情同意书。

表1 2组病人一般资料比较

*示χ2值

1.2 手术方法 观察组行经后腹腔镜改良单层面肾上腺肿物切除术，气管插管全身麻醉平稳后，病人取健侧卧位，抬高腰桥，取腋后线12肋缘下切口约2.5 cm，用血管钳钝性分离至打开腰背筋膜，置入自制气囊，充气500 mL，保持5 min取出，在手指指引下分别于腋中线、髂骨上方两横指及腋前线与12肋骨延长线交点置入10 mm Trocar及5 mm Trocar。设置CO2气体压力14 mmHg。超声刀自上而下卷帘状清理腹膜外脂肪至髂窝。锐性结合钝性纵行打开肾周筋膜，上至膈下，下至髂窝。沿背侧腰大肌表面与肾周脂肪囊间的疏松无血管平面一直向上向内游离直至找到肾上腺中央静脉，右侧沿下腔静脉表面，左侧沿肾动脉上方腹主动脉前方寻找，下至肾动脉水平，上至膈下。先游离在肾上腺底部超声刀离断肾上腺中、下动脉，暴露肾上腺中央静脉，予以夹闭离断，紧贴肾上腺快速游离切除肿瘤组织。向上游离显示肾上腺上动脉予以离断。取出标本后，检查创面彻底止血。留置腹膜后引流管一根，手术结束。对照组经后腹腔镜传统三平面法肾上腺肿物切除术。麻醉、体位、建立操作通道、清理脂肪及打开肾脏筋膜与观察组相同，钝性结合锐性分离肾上腺三个层面[1]。

1.3 评价指标 统计2组总手术时间、找到肾上腺中央静脉时间、术中出血量、术中及术后并发症发生率、去除引流管时间和术后住院时间。

1.4 统计学方法 采用t检验和χ2检验。

2 结果

43例行经后腹腔肾上腺肿物切除术均获成功，无中转开放手术。观察组总手术时间、找到肾上腺中央静脉时间、术中出血量及术后住院时间均小于对照组(P<0.05～P<0.01)。2 组去除引流管时间差异无统计学意义(P>0.05)。2组均无严重并发症发生。

表2 2组病人手术资料比较

3 讨论

腔镜手术已经广泛应用于肾上腺肿瘤的治疗。术中出血为其主要的并发症之一，可能造成腔镜治疗失败，因此妥善地处理肾上腺重要血管——中央静脉是手术的关键。后腹腔镜三平面肾上腺肿瘤切除术最具有中国特色[1-2]，其最后一层面处理肾上腺中央静脉，这种方法可能存在的不足：最后一步处理中央静脉，中央静脉撕裂可能性增加，甚至腔静脉及肾静脉的损伤[3]，并且对有分泌性肿瘤触碰挤压瘤体将导致激素入血，有发生术中危象的可能。如嗜铬细胞瘤可能造成血压的异常波动，增加并发症。虽然腔镜肾上腺切除术被认为是一种相对安全的泌尿外科手术，但是，其围手术期并发症发生率在1.7%～30.7%[4-5]。泌尿外科工作者一直在完善肾上腺肿瘤切除术手术方式，包括手术入路及体位，如经后腹腔镜单平面双平面、三平面等手术方法，及侧卧位，斜仰卧位、俯卧位等手术体位[6-9]。

肾上腺肿瘤切除术避免大血管的损伤，肾上腺中央静脉的处理决定着手术并发症及手术时间，快速寻找及及时处理肾上腺中央静脉能够明显减少手术并发症，降低术中出血风险，首先控制肿瘤血供可明显减少出血及并发症的发生[10-11]。肾上腺肿瘤切除术血流动力学不稳定是主要挑战之一，特别是在腺瘤功能正常的情况下，VORSELAARS等[12]认为肾上腺中央静脉结扎术之前任何手术操作都应该慎重，避免嗜铬细胞瘤及皮质腺瘤中激素及肾上腺癌中肿瘤细胞释放入血而扩散。快速有效地处理肾上腺中央静脉，需要充分利用肾上腺的解剖结构。肾上腺动脉主要包括3支，肾上腺上动脉来自膈下动脉、肾上腺中动脉是腹主动脉的分支，及下动脉来自肾动脉。右侧中央静脉由肾上腺腹侧中部汇入下腔静脉，左侧中央静脉由肾上腺下内方汇入左肾静脉；肾上腺血管主要位于底部，其余层面均为相对无血管区。

基于肾上腺的解剖，我们采用经后腹腔镜改良单平面肾上腺肿瘤切除术，充分利用肾上腺解剖无血管平面。后腹腔镜单平面肾上腺切除术利用肾上腺周围间隙,在相对无血管层面内进行分离,解剖标志明显，层次清晰，早期准确地显露并离断肾上腺中央静脉，操作直接，减小了医源性中央静脉撕裂出血的概率，并且避免脂肪堆内找肾上腺。依据本方法按照解剖结构寻找肾上腺，找到中央静脉，即是找到肾上腺。

腹腔镜肾上腺切除术手术的成功取决于识别肾上腺静脉和完成肿瘤切除。中央静脉定位及处理方法，需要术者有一定的经验和技术积累。双侧寻找稍有不同，左侧肾上腺我们沿着左肾动脉上方、腹主动脉前方区域钝性分离可寻找到。右侧肾上腺沿腔静脉表面向上向内寻找。术前CT 三维血管重建图像，可明确肾上腺中央静脉走形和毗邻关系。明确肾上腺肿瘤与肾脏及血管的关系[13]。研究发现利用吲哚菁绿色ICG荧光成像，很容易清楚地识别肿瘤边界及血管结构，能够明缩短手术时间，并提高肾上腺切除术的安全性[14-15]。

经后腹腔改良单平面肾上腺肿物切除术术中技巧：(1)保留肾上腺腹侧及上极组织起悬吊作用，肾上腺血供主要来源于基底部，优先处理底部血管，可以明减少出血，保持视野清晰；(2)肾上腺动脉不需完全游离，可以直接使用能量平台如超声刀的慢档或双极电凝处理，这样操作一般不会出血。使用钛夹或者Hemo-lock之后会妨碍进一步的操作。(3)钳持肾上腺周围脂肪组织提起肾上腺，避免钳夹肾上腺或者肿瘤组织，预防破裂出血。(4)右侧肾上极区域有时候有腰静脉，如果妨碍操作予以离断。(5)左侧注意勿损伤乳糜池，避免发生淋巴漏。保留肾上腺手术残端可以Hemo-lock夹闭止血，效果可靠。

总之，对于有经验的泌尿外科医师来说，后腹腔镜下改良单层面法与传统三层面法肾上腺肿物切除术2种手术方式均安全、有效。单平面法能够较早控制肾上腺中央静脉，解剖层次清晰，目标明确，尤其是在一些需要优先处理肾上腺中央静脉的情况下，具有独特的优势。根据病人个体的情况，选择适当的手术方式，使病人受益最大化。