三阴性乳腺癌210例临床分析

李玉龙，彭德峰，王自豪，王志军，董慧明

三阴性乳腺癌(triple-negative breast cancer，TNBC)占乳腺癌总数的 12%～20%[1]，其雌激素受体(estrogen receptor,ER)、孕激素受体(progestogen receptor,PR)及人类表皮生长因子受体 2(human epidermal growth factor receptor-2,HER-2)表达缺失，是乳腺癌中最具侵袭力的亚型。研究者已普遍认同“三阴”只是 TNBC 复杂异质性的一个共性，其本身亦存在不同亚型，并且不同亚型在临床特征方面明显不同，但对于其分类暂无统一标准[2-3]。 TNBC从乳腺癌的传统治疗方法中获益有限，预后很差。本研究对210例TNBC病人的病例资料进行回顾性分析，为TNBC的进一步研究提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集2010年9月至2015年9月我院收治的乳腺癌病人病例资料，TNBC病人共210例，列为观察组，并选取同期收治经病理证实为非TNBC病人 70例作为对照组。对2组病人的年龄、乳腺癌家族史、月经状态、超声及钼靶检查结果、病理结果等临床资料进行对比分析。

1.2 方法

1.2.1 TNBC的判定 参照病人术后的免疫组化检查报告，将ER和PR按以下标准进行判定：其中0为阴性，+～3+则为阳性。HER-2结果0～+为阴性，3+则为阳性；2+者则进一步参照荧光原位杂交(FISH)检查结果，HER-2无扩增为阴性，有扩增为阳性。当且仅当ER、PR及HER-2同时符合阴性者判定为TNBC。

1.2.2 诊断相符的判定 对于210例TNBC病人的超声及钼靶检查结果均采用美国放射学会推荐的BI-RADS分级系统评分。其中，Ⅰ～Ⅲ级倾向于良性病变，判断为与诊断不相符；Ⅳ～Ⅴ级倾向于恶性病变，判断为与诊断相符。超声及钼靶中任一结果为Ⅳ～Ⅴ级即为联合诊断相符。

1.2.3 随访 对所有入组病人采用电话、门诊复查或住院复查的方式进行随访，随访至2017年4月5日(随访过程中死亡病人截止日期为死亡日期)，随访时间为19～79个月，中位随访时间为47个月。随访内容包括生存状态，复发和转移，复查结果等。

1.3 统计学方法 采用χ2检验和秩和检验。

2 结果

2.1 2组临床特征比较 观察组肿瘤长径大于对照组，发病年龄低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。2组在淋巴结状态、发病部位、乳腺癌家族史上和月经状态方面差异均无统计学意义(P>0.05)(见表1)。

2.2 观察组肿瘤大小与淋巴结转移的关系 观察组210例TNBC病人中，淋巴结阳性组肿瘤长径大于淋巴结阴性组(P<0.01)(见表2)。

2.3 观察组超声及钼靶检查的比较 观察组超声检查Ⅳ～Ⅴ级共178例，诊断相符率84.76%(178/210)。钼靶检查Ⅳ～Ⅴ级共147例，诊断相符率70.00%(147/210)。联合检查(超声+钼靶)中任一结果为Ⅳ～Ⅴ级共199例，诊断相符率94.76%(199/210)。三种检查相符率差异有统计学意义(χ2=46.57,P<0.01),联合检查相符率最高(P<0.01)，超声次之(P<0.01)，钼靶最低(P<0.01)。

表1 临床特征比较[n;构成比(%)]

表2 观察组肿瘤大小与淋巴结转移的关系

2.4 2组病理特征的比较 观察组中病理类型分布与对照组差异无明显统计学意义(P>0.05)，病理组织学分级高于对照组(P<0.01)(见表3)。

2.5 2组预后比较 随访结果表明，观察组复发率42.38%，高于对照组的28.57%(P<0.05)，观察组生存率74.29%，低于对照组的85.71%(P<0.05)(见表4)。

2.6 观察组预后危险因素分析 TNBC肿瘤长径越大，生存率越低(P<0.01)。淋巴结阴性者存活率86.00%，高于淋巴结阳性者存活率的65.45%(P<0.01)。低年龄(<50岁)和高年龄(≥50岁)病人存活率分别为76.52%和73.08%，差异无统计学意义(P>0.05)(见表5)。

表3 病理特征比较[n;百分率(%)]

*示uc值

表4 预后比较[n;百分率(%)]

表5 观察组预后危险因素的分析[n；百分率(%)]

3 讨论

TNBC是乳腺癌中最具侵袭力的一种亚型，由于ER、PR、HER-2的表达缺失，对内分泌和靶向治疗不敏感，TNBC从乳腺癌的传统治疗方法中获益有限，因此，TNBC一直是近年来乳腺癌领域的研究热点和难点。虽然TNBC恶性程度高于非TNBC，但其影像学特点却更倾向于良性病变，缺少其他乳腺癌常有的恶性征象，因此影像学检查容易漏诊和误诊。相关报道[4-7]显示，TNBC影像学上多表现为边缘较清晰、形状较规则、回声较均匀、少见边缘毛刺和微钙化。陈圆圆等[8]报道，超声和钼靶对TNBC的诊断相符率分别为89.36%和72.34%，两者联合相符率提高93.61%。张桦等[9]报道，超声和钼靶对 TNBC 的诊断相符率分别为88.2%和72.1%，两者联合相符率提高到94.1%。本研究中，超声和钼靶对TNBC的诊断相符率分别为84.76%和70.00%，两者联合相符率提高到94.76%，这与上述研究结果基本一致。

本研究中，与对照组相比，观察组肿瘤长径更大、发病年龄更小，差异均有统计学意义。2组淋巴结状态、乳腺癌家族史、发病部位无明显差异。这与朱明华等[10-11]等研究结果相一致。观察组≤2 cm、2～5 cm、>5 cm的比例分别为10.48%(22/210)、52.86%(111/210)和36.67%(77/210)，对照组分别为14.14%(12/70)、61.43%(43/70)和21.43%(15/70)，差异有统计学意义，说明TNBC肿瘤长径更大。这与HAMM等[12]研究结果一致。杨猛等[13]对55例TNBC的研究表明，病理类型的比例分别为浸润性导管癌80.0%、髓样癌12.7%、导管内癌5.5%，非TNBC病理类型的比例分别为浸润性导管癌81.2%、小叶癌6.9%、导管内癌7.2%，且TNBC和非TNBC病理类型差异有统计学意义。本研究中，TNBC病理类型的比例分别为浸润性导管癌88.57%、髓样癌1.43%、小叶癌3.33%，非TNBC病理类型的比例分别为浸润性导管癌87.14%、小叶癌2.86%，TNBC和非TNBC病理类型差异无统计学意义。这与上述研究结果不符，但与HASHMI等[14]研究相符，HASHMI等研究指出，浸润性导管癌在TNBC和非TNBC中均占大多数，两组之间无明显差异。本研究中，TNBC病理分级的比例分别为Ⅰ级16.19%，Ⅱ级32.86%，Ⅲ级50.95%，非TNBC病理分级的比例分别为Ⅰ级28.57%，Ⅱ级44.29%，Ⅲ级27.14%。TNBC组病理组织学分级高于非TNBC，差异有统计学意义。这与QIU等[15-18]的研究结果一致，TNBC病理组织学分级为Ⅲ级的比率更高。

ONITILO等[19-20]研究表明，TNBC的局部和骨转移比例最高。另有研究表明，TNBC 与非 TNBC 的局部复发率比较无明显差异，但TNBC远处转移率明显高于非TNBC[21]。这与本研究结果相符，本研究中，TNBC各部位转移的比例分别为腋窝11.90%，对侧乳腺5.71%，其他部位24.76%。非TNBC各部位转移的比例分别为腋窝14.29%,对侧乳腺7.14%,其他部位7.14%。其他部位转移率明显高于非TNBC。

王雅杰等[22]研究表明，肿瘤长径≤2 cm病人淋巴结转移的阳性比例为50%，而肿瘤长径>5 cm病人淋巴结转移的阳性比例高达81.8%，说明肿瘤长径与淋巴结转移呈正相关关系。本研究中，TNBC淋巴结转移的阳性比例分别为肿瘤长径≤2 cm 39.13%,2～5 cm 49.95%,>5 cm 65.79%，淋巴结转移率随肿瘤长径增大而升高，与上述研究结果相符。但也有研究表明，TNBC肿瘤大小与淋巴结转移无关[23]。本研究中，TNBC无病生存率和总生存率分别为57.62%和74.29%，非TNBC无病生存率和总生存率分别为71.43%和85.71%，非TNBC生存状态明显优于TNBC，这与STEWARD等[24]的研究结果相符。另外，SCHMIDT等[25]研究表明，T1期病人预后优于T2～T4期病人，N0期病人预后优于N1～N3期病人。本研究中，肿瘤长径≤2 cm、2～5 cm、>5 cm病人总生存率分别为86.96%，82.88%，60.53%，淋巴结阴性和淋巴结阳性病人总生存率分别为86.00%和65.45%，与上述研究结果相符。DENT等[26]也有相似研究，T1期病人较T2～T4期病人的中位生存时间明显更长，分别为4.5年和2.7年，但两者的10年病死率并无明显差异(42%:41%)。

综上所述，与非TNBC相比，TNBC发病年龄更低、肿瘤长径更大、病理组织学分级更高，更易发生远处复发和转移，预后更差。TNBC的肿瘤大小与淋巴结转移有关，肿瘤长径越大，发生淋巴结转移的风险越大。对于TNBC的辅助检查，超声优于钼靶，且二者联合检查的诊断相符率更高。TNBC的预后不良与肿瘤长径和淋巴结阳性相关，而与病人年龄无关。