动机性访谈对骨质疏松椎体压缩性骨折患者术后服药依从性的影响

何晓玲 方茜 郭春芮 黎陈晨

(贵州省人民医院，贵州 贵阳 550002)

骨质疏松性椎体压缩性骨折(OVCF)是老年患者受到轻微外力作用而引发的一种较为常见的骨折，属于骨质疏松症中较为严重的并发症[1]。目前，经皮椎体成形术(PVP)和经皮椎体后凸成形术(PKP)是治疗OVCF的有效方法。因多数患者仅在术后简单口服钙片等单纯的补钙方式治疗骨质疏松，并未有效规范的进行抗骨质疏松的治疗。动机性访谈是通过帮助患者分析和处理矛盾情绪，引导其行为发生转变的一种以患者为中心的、直接的访谈方式和访谈技术[2]，被作为一种干预手段用于慢性病患者的管理，在提高患者服药依从性等方面，效果显著。本文主要探讨动机性访谈对椎体压缩性骨折行椎体成形术患者术后抗骨质疏松药物服药依从性和椎体再骨折发生情况的效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 贵州省人民医院疼痛科150例椎体压缩性骨折行PVP/PKP的患者。随机将患者分为观察组和对照组各75例，对照组中，男15例，女55例，罹患糖尿病28例，使用激素30例，年龄(72±3)岁，骨密度(-4.058±0.493) g/m2；干预组中，男18例，女52例，罹患糖尿病31例，使用激素28例，年龄(69±7)岁，骨密度(-4.103±0.627) g/m2。纳入标准：(1)MRI术后病检与诊断相符；(2)患者均采取PVP或PKP治疗;(3)均伴有腰部疼痛临床症状;(4)患者腰部疼痛症状在坐立、翻身时均会加重，但卧床休息时会有所缓解。排除标准：(1)患者因选择其他疗法而影响效果观察;(2)伴有其他类型骨关节疾病;(3)合并消化系统、泌尿系统、心血管系统等原发性疾病。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。患者及家属均知情同意。

1.2研究方法及工具 分别于入院时、出院时和出院后进行资料收集，对干预组的患者实施护理干预，针对影响患者服药行为的主要问题，分别制定个体化动机性访谈干预方案，由责任护士负责完成健康宣教和动机性访谈干预。访谈以提高患者的依从性为目的，根据动机性访谈表达药、运动、饮食、安全、心理、生活习惯等方面的重要性。分别评价两组患者在术前、术后术后1 d，1、3、6、12个月时的疼痛程度(VAS评分)、功能障碍指数(Oswestry)，观察服药依从率和再骨折的发生情况。干预组：除接受病房常规的OVCF治疗和护理外，给予患者规范用药、正确运动、合理饮食和环境安全的护理干预。首先成立合作小组(管床医生、责任护士、研究者)，在学习和理解抗骨质疏松规范用药的基础上，医务人员与患者建立良好的合作互动关系，评估患者对OVCF的认知和态度、服药依从性以及躯体健康状况，然后小组共同讨论一起制定干预目标和具体实施计划。管床医生主要负责患者的体检、治疗以及出院后的复诊工作。研究者和责任护士主要负责向患者提供信息和咨询并对相应的心理问题进行调节，对于文化水平低、不配合的患者，家属要负责监督和提醒患者规律服药、正确运动，与医务人员合作对患者提供帮助和监督管理，最后由小组成员协同执行计划。护理干预内容包括OVCF的一般知识，用药知识，日常生活注意事项，疼痛和服药依从性的监测，心理支持等。采用个体化指导，具体干预内容会根据每个患者的情况略有不同。干预方式包括发放宣教资料、个体指导、集体观看PPT、讨论交流、示范互动、心理支持、电话咨询和督导、患者自我监督和家属监督、门诊复诊等多种干预方式。入院第1天进行跌倒评估、个体指导和讨论、回答问题，发放宣教资料；术前第1天进行VAS评分、Oswestry评分、术后运动和环境安全注意事项宣教；术后第1天再次进行VAS评分、指导患者在床上进行直腿抬高和抗阻力伸膝运动、心理支持；出院当天主要是讨论交流，告知患者要养成良好生活习惯、合理饮食、正确运动、避免跌倒和心理支持，发放VAS和Oswestry评分表，指导患者和家属正确评分等。出院后1，3，6，12个月定期电话督导。干预每3个月门诊复诊。突然疼痛加剧或有不适者随诊。对照组：患者只接受住院期间的常规健康宣教服药动机性访谈、出院后电话随访。健康教育内容包括：骨质疏松保健知识，正确服药，采取正确活动方式，良好的生活习惯。两组患者分别于术前、术后1 d，1、3、6、12个月进行VAS评分，功能障碍(Oswestry)评分。采用自行设计的调查表，包括人口学资料：患者的年龄、性别、文化程度、既往史、是否有服用糖皮质激素史等。临床资料：MRI诊断、骨密度和VAS评分。采用Morisky服药依从性问卷(MMAS-8)进行初步评估。

2 结 果

2.1VAS评分比较 两组患者术后VAS评分明显降低(P<0.05)；与对照组比较，干预组术后1 d，3，6，12个月的VAS评分明显降低(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者VAS评分比较分]

注：与术前比较，*P<0.05；与对照组比较，△P<0.05。

2.2运动障碍评分、服药依从性和再骨折发生情况的比较 两组患者术后1 d运动障碍评分无明显差异(P>0.05)。与对照组比较，干预组术后1，3，6、12个月运动障碍评分明显减低(t=2.181、4.075、4.736、7.862，P<0.05)，服药依从性明显增高(χ2=9.732、7.014、6.142、6.014，P<0.05)，骨折发生明显减少(χ2=13.475、9.251、11.514、5.834，P<0.05)。见表2。

表2 两组运动障碍评分、服药依从性和再骨折发生情况的比较

注：与对照组比较，*P<0.05。

3 讨 论

调查[3]显示，脆性骨折后抗骨质疏松治疗可降低后续再骨折风险，并进一步指出相对于未抗骨质疏松治疗者，抗骨质疏松治疗后3年内发生再次骨折的风险减少了40%。系统的抗骨质疏松治疗可预防和减少再骨折，亦可延迟再骨折发生时间间隔[4]。针对患者依从性对抗骨质疏松疗效的影响，本研究经过有效地动机性访谈，提高了患者及家属对本病的认识，有效地督促患者正确使用钙剂、维生素D、降钙素等药物来预防及治疗骨质疏松症，并能知道低维生素D是再骨折危险因素[5-6]，明白同时补充钙剂及维生素D可有效降低骨质疏松。使服药依从性明显提高，能规范的进行抗骨质疏松治疗，和对照组相比，观察组延长了再骨折的发生时间，明显降低了再骨折的发生率。

有研究[7]显示，约83%的骨质疏松性椎体压缩性骨折由跌倒所致，因此防止跌倒尤为重要，但绝非不运动。应适度保护下运动，运动可有效增强骨质且不增加再骨折风险[8]。因此，应提早对患者进行动机性访谈，实施护理干预。观察组患者从入院即开始对其采取跌倒风险评估，帮助其分析诱发跌倒的可能因素，有针对性地提出预防跌倒措施。同时为患者提供安全的环境，同时还嘱其应提高动作的协调性，降低因跌倒而引起老年骨质疏松性骨折的发生。对照组患者及家属没有重视跌倒对再骨折的影响，生活中常常忽略相关的安全因素，因跌倒而导致的再骨质发生率明显高于观察组。在心理干预方面，通过个体化的动机性访谈让观察组患者了解术后虽然迅速地缓解了疼痛，但骨质疏松症的治疗是一个长期的过程，包括药物、饮食、运动等方面的治疗，让老年患者有长期治疗的心理准备，并了解乐观稳定的情绪能维持机体内环境的稳定，有利于疾病的康复。同时介绍同科疾病康复病例，增强其治疗信心。而对照组患者由于没有得到有计划地、个性特征的心理活动或心理问题地干预，会因此降低对治疗疾病的信心或不能坚持正确、规范的治疗疾病。对照组再骨折患者进行病史采访，均为出院后未遵医嘱继续进行抗骨质疏松治疗，未按时按剂量服药，并且由于迅速缓解了疼痛，术后过早地投入体力劳动所致。