儿童噬血细胞淋巴组织增生症33例临床分析

韦海涛 吴悦 马秀琦 汪希珂

(贵州省人民医院儿科，贵州 贵阳 550002)

噬血细胞性淋巴组织细胞增生症(HLH)是以发热、肝脾和(或)淋巴结肿大、呼吸系统症状、多浆膜腔积液、出血倾向、黄疸、皮疹、肝肾功异常、凝血机制障碍及中枢神经系统受累为主要临床表现的淋巴组织异常增生症。临床治疗HLH目前大多参照国际组织细胞学会的HLH-2004治疗方案[1]，HLH的致死率虽有所下降，但由于我省基层儿童医疗保健资源有限且对此综合征了解不够，经常会造成漏诊和误诊而耽误了最佳的治疗时机。本研究主要分析儿童噬血细胞淋巴组织增生症的病因、临床表现、治疗及预后。

1 资料与方法

1.1一般资料 分析我院于2012年2月至2018年2月收治的患儿33例患儿，其中男23例，女10例，年龄11个月至15岁，平均(4.7±2.1)岁；所有病例直系亲属中均否认近亲婚配史及HLH家族史。

1.2诊断标准 诊断均符合国际组织细胞学会HLH-2004 年修订标准[1]，即8条标准中的5 条即可诊断：(1)发热时间超过1周，热峰>38.5 ℃；(2)脾大；(3)全血细胞减少，累及≥2 个细胞系，血红蛋白<90 g/L，血小板<100×109/L，中性粒细胞<1.0×109/L；(4)纤维蛋白原≤1.5 g/L 或血三酰甘油≥3.0 mmol/L；(5)血清铁蛋白≥500 μg/L；(6)血浆可溶性CD25(或者可溶性IL-2受体)升高(≥2 400 kU/L)；(7)NK细胞活性下降或缺乏；(8)骨髓、脾脏、脑脊液或淋巴结发现噬血细胞现象，未见恶性肿瘤细胞。

1.3资料采集 患儿起病时的症状和体征，包括体温、肝、脾、淋巴结大小、出血、皮疹、黄疸等症状。实验室检查包括外周血常规、凝血功能、肝肾功能、血清铁蛋白(SF)、甘油三脂(TG)、自然杀伤(NK)细胞百分比检测、骨髓细胞学检查、EB病毒学检查(CA-IgM、IgG、PCR-DNA)、血培养、痰培养、肺炎支原体抗体滴度检测。

1.4治疗方案 33例患儿中，共有26例接受HLH-2004方案，其中的11例在化疗前进行血浆置换2次，具体方案为：采用费森尤斯ADM08/ABM型CRRT机，经股静脉行ABLE单针双腔中心静脉置管，导管选择为>15 kg儿童使用6．5Fr双腔静脉导管，>20 kg儿童使用8Fr双腔静脉导管，>35 kg儿童使用11．5 Fr导管，配合Frsenius Plasmaflux Pls滤器；泵血速度3.5 mL/(kg·min)，置换泵速度为泵血速度的15%～30%。血浆置换量40～50 mL/(kg·次)。抗凝，首剂肝素50 IU/kg，后予低分子肝素钙60～80 IU/kg，血小板极低或重度凝血功能异常时不加用抗凝剂。回输血浆前静注地塞米松5 mg预防输血反应。结合病原学检测结果，对EBV及CMV感染的患儿加用更昔洛韦抗病毒治疗，根据药敏试验针对性使用抗菌素，对支原体感染的患儿加用阿奇霉素。对症支持治疗包括：输注血小板、红细胞、凝血酶原复合物、冷沉淀、促肝细胞生长素等。

1.5疗效标准 按照HLH-2004治疗方案中的疗效评价标准[2-3]，根据体温、脾脏大小等临床体征及血细胞计数、纤维蛋白原、血清铁蛋白、血脂等检查结果将临床疗效分为有效、缓解、活动性病变和复发。

1.6统计学方法 血浆置换联合HLH-2004方案，不同治疗方案后的有效及好转率之间的比较采用卡方检验，生成组与死亡组患儿的临床指标差异采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1临床症状体征 对33例患儿的病史资料进行分析，所有患儿入院前持续发热>7 d(100.0%)，体温波动在38～40 ℃，其次为肝肿大30例(90.9%)，贫血表现患儿有25例(75.8%)，其余依次为呼吸道症状、浅表淋巴结肿大、脾肿大等。

2.2实验室检查结果 血常规检查：所有患儿均存在不同程度的全血细胞减少，其中两系减少者28例(84.8%)，三系减少者7例(21.2%)。所有患儿均有血红蛋白降低，表现为小细胞正色素性贫血，白细胞降低15例(45.5%)，中性粒细胞绝对值降低20例(60.6%)，血小板减少26例(78.8%)。骨髓穿刺检查：33例患儿共进行骨髓检查31例，均存在不同程度的骨髓增生活跃或骨髓增生低下，其中10例骨髓检查发现噬血细胞(32.3%)，有3例系第2次骨髓检查时发现，噬血组织细胞的形态特征多表现为类圆形，结构较完整，核较小，核多偏位，少数也可居中，核形不规则，可呈圆形、椭圆形、肾形或不规则形，核染色质较粗糙、疏松，核仁明显或隐约可见。胞浆丰富，其中可见各种吞噬血细胞成分，有的胞浆内还可见空泡，吞噬的血细胞数量多少不等，一般1～4个；21例患儿在骨髓检查未发现噬血细胞(67.7%)，其中有4例患儿发现大量异型淋巴细胞。血生化和血清铁蛋白检查：所有患儿均存在不同程度的肝功异常，以谷丙转氨酶(ALT)显著增高最明显(100.0%)，其次28例乳酸脱氢酶增高(84.8%)，23例可见甘油三脂(TG)升高(69.7%)，13例发生总蛋白或白蛋白降低(39.4%)，12例患儿观察到直接胆红素(DBIL)增高(36.4%)。全部患儿血清铁蛋白(SF)>500 μg/L，部分>2 000 μg/L。凝血机制和NK细胞计数检查：33例患儿中，凝血酶原时间(PT)延长27例(81.8%)，部分凝血酶活性(APTT)时间延长29例(87.9%)，纤维蛋白原≤1.5 g/L有30例(90.9%)。受技术原因限制，早期收治的患儿未能进行NK细胞功能或计数检查，后期共有12例患儿进行NK细胞计数检查，有6例NK细胞计数<5%。

2.3病因分析 结合病原学检测结果，所有患儿以病毒感染最多19例(57.6%)，其中EB病毒感染17例(占感染病例的56.8%)，巨细胞病毒(CMV)感染2例。其次为细菌感染8例(24.2%)，细菌感染中金黄色葡萄球菌败血症6例，大肠埃希氏菌败血症2例。支原体感染2例，病因不明4例。

2.4治疗结果及转归情况 33例患儿中，5例患儿在明确诊断后因经济原因放弃治疗出院，随访显示于出院后6周内死亡；2例患儿在入院后2天因多器官功能衰竭死亡。共有26例患儿接受规范治疗40周，其中15例患儿予HLH-2004方案化疗，达临床有效或缓解8例(53.3%)，5例患儿于初始治疗阶段死亡，2例在维持治疗阶段因病情复发死亡；11例患儿接受血浆置换联合HLH-2004方案化疗，达临床有效或缓解8例(72.7%)，3例患儿在初治疗阶段死亡。死亡原因多为多器官功能衰竭、呼吸循环衰竭和严重的DIC等。存活的16例患儿有10例仍随访治疗中，6例失访。

2.5不同治疗方案疗效比较 第40周末，血浆置换联合HLH-2004方案化疗组(n=11)的临床有效或缓解8例，无效或死亡3例，好转率为72.7%；HLH-2004标准方案化疗组(n=15)的临床有效或缓解8例，无效或死亡7例，好转率为53.3%，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

2.6存活与死亡病例影响因素分析 两组患儿的发病年龄、PLT计数、ALT及纤维蛋白原水平的差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 死亡病例与存活病例临床特征比较

3 讨 论

HLH根据病源学，可分为原发性(PHLH)和继发性(sHLH)两种[2]。PHLH见于家族性FHLH1-5型和免疫缺陷相关类型，如Chediak Higashi综合征和X连锁淋巴增殖综合征等。90%的该类病患在2岁内发病，70%～80%发生在1岁以内婴儿[3]。继发性HLH常继发于感染、结缔组织病、恶性肿瘤、器官或造血干细胞移植术后的患者等。

本组33例患儿，感染病例共29人，占患儿总数的87.9%，其中EBV感染的患儿17例，占感染病例的58.6%，细菌感染的患儿8例，占感染病例的24.2%，这一数据与国内外的相关报导一致[4，12]。由此我们可观察到儿童HLH多由感染所致，其中以EB病毒感染最为常见，其次为细菌感染。值得说明的是，PHLH需要阳性家族史或基因检查等确诊，受技术原因限制，本研究未能对患儿进行相关基因检查，但17例死亡的患儿平均年龄均<2岁，且有4例患儿病因尚未明显，提示我们在今后的工作中应尽可能对婴幼儿组HLH开展相关基因的检测，以期做到对PHLH的早期诊断。

IL-1、IL-6和TNF-α引起持继发热，亦可促进铁蛋白的合成，引起高铁蛋白血症；高浓度的TNF-α、INF-γ可直接抑制造血干细胞，引起骨髓造血细胞增生障碍而导致两系或三系血细胞减少；大量的炎症细胞浸润肝脏，使其肿大、功能异常，导致血清酶的增高和凝血功能障碍；活化的巨噬细胞表达大量纤维蛋白溶解酶因子，引起低纤维蛋白原血症。本组31例进行骨髓检查的患儿，只有10例骨髓检查发现噬血细胞(32.3%)，且有3例系第2次骨髓检查时才发现，21例患儿在骨髓检查未发现噬血细胞(67.7%)。因此笔者认为，骨髓检查对此病诊断的敏感度和特异度不高，国外学者的研究发现，骨髓细胞学检查在疾病的早期无特异性和敏感性，建议增加骨髓检查次数及最少噬血细胞计数范围(0.05%～0.13%)，以提高其敏感度[3]。

治疗上，HLH患儿明确后如不及时治疗，其病死率极高，目前广泛采用的HLH-2004化疗方案使患儿的生存率由最初的5%上升至62%[5-6]，化疗方案中包含了依托泊苷、环孢素A、地塞米松，这些细胞毒性药物及免疫抑制剂可抑制淋巴细胞增殖，减少各种细胞因子的释放。基于HLH的高炎性因子血症这一特点，我们对11例患儿在化疗前进行了血浆置换，该方法不仅可清除血浆中致病因子，如各种细胞因子、炎症介质，同时也使患儿的肝功能、凝血功能得到极大的代偿，为进一步的化疗赢得宝贵的时间。本研究发现，接受血浆置换联合HLH-2004化疗组的患儿好转率(72.7%)明显优于单纯的化疗组(53.3%)，且有统计学意义，国内外研究[7-11]证实血浆置换能够降低HLH的死亡率，改善难治性HLH病情，提高其生存率。故我们认为联合治疗这一方案值得推广。

预后方面，本研究通过对生存组与死亡组患儿的发病年龄、部分实验室检查指标进行对比，并与HLH病死率做相关性分析。结果发现，患儿年龄<2岁、血小板计数<30×109/L、谷丙转氨酶>300 μ/L、纤维蛋白原<0.7 g/L提示预后不良，与患儿的病死率成正相关关系。国内有统计学研究显示：EBV感染、PLT低于30×109/L、肝功能损害明显(ALT>200U/L)是影响HPS预后的独立危险因素[12]。

综合上述，儿童HLH多由感染所致，其中以EB病毒感染最为常见，其次为细菌感染，临床中若患儿有发热、肝肿大、外周血两系减少、谷丙转氨酶及血清铁蛋白增高时需考虑HLH可能，早期诊断并给予以血浆置换联合HLH-2004化疗方案治疗可显著提高患儿生存率。当HLH患儿的年龄<2岁、血小板计数<30×109/L、谷丙转氨酶>300 μ/L、纤维蛋白原<0.7 g/L提示预后不良。