Rho激酶抑制剂Ripasudil治疗青光眼的Meta分析

马 澜，钱若兰，伍桂军

0引言

青光眼是不可逆性视力丧失的主要原因之一，可导致视网膜神经节细胞退行性变和视神经乳头病变[1]。青光眼可根据前房角是否关闭分为开角型青光眼与闭角型青光眼，根据病因可分为原发性青光眼与继发性青光眼(SG)，而原发性开角型青光眼(POAG)是最常见的青光眼类型。眼内压(IOP)的升高是青光眼最主要的高危因素，目前可以降低IOP的治疗有：激光治疗[2]、手术[3]和前列腺素类似物、β受体阻滞剂等，但这些药物对部分患者作用不显著，且会导致白内障、虹膜和睫状体囊肿、视网膜脱离等并发症[4-5]，β受体阻滞剂还有支气管哮喘、房室传导阻滞等禁忌证[6]。因此毒副作用小的新型药物急需被开发。

Rho家族是一组可以调节细胞进程的小分子G蛋白，通过与鸟苷三磷酸(GTP)结合发挥作用。Rho激酶是这些GTP酶的效应物，是AGC激酶家族的一员[7]，它们在平滑肌收缩、细胞迁移、神经轴突延长和神经元结构的搭建过程中起重要作用[8]。近年来，临床试验已证明小分子的Rho激酶抑制剂可用于治疗中风、脑血管痉挛、高血压、动脉硬化等疾病。2014-09，作为Rho激酶抑制剂的Ripasudil(K-115)在日本被批准上市，已有临床试验证明其在24h内对POAG和高眼压(OHT)的治疗作用。但有些试验受限于样本量或试验时长，也有试验提出在某些类型青光眼中，试验组与对照组治疗效果并无明显差异。因此，本研究采用Meta分析系统性评价Ripasudil对青光眼的疗效。

表1 纳入文献特征分析

1资料和方法

1.1资料

1.1.1文献检索和筛选研究对象为确诊为青光眼的患者。于2019-05检索三个数据库(Pubmed、Web of Knowledge、CNKI)，英文检索词为“Ripasudil”、“glaucoma”、“Rho kinase inhibitor”，中文检索词为“青光眼”、“Rho激酶”、“Rho激酶抑制剂”。检索发表日期为2015-01/2019-04，两位研究者各自检索并严格依据入选与排除标准筛选研究。

1.1.2入选和排除标准入选标准：(1)公开发表的关于Ripasudil治疗青光眼的临床研究；(2)队列研究或病例对照研究；(3)研究对象为高眼压的青光眼患者。排除标准：(1)摘要、综述；(2)非临床实验；(3)不相关研究；(4)无效数据；(5)无法提取或估计数据。

1.2方法

1.2.1质量评价采用改良版Jadad量表[9]评价随机对照研究(RCTs)，1～3分为低质量，4～7分为高质量。用Methodological Index for Nonrandomized studies(MINORS)评价标准评价非随机对照研究[10]，该质量评价标准一共有12项条目，每项分值均为0～2分，总分24分，前8项用于非对照性研究，总分16分。

1.2.2数据提取本研究提取了第一作者姓名、出版年份、国家、试验组与对照组的研究例数与IOP值、SD值、试验研究的青光眼类型以及副作用等内容。由于有研究记录了不同使用时常的数据，为减少偏倚，选用使用该药3mo后的试验数据，如无则选用最长试验时间的数据，数据由两位研究者分别提取并使用Excel 2016记录。如有数据缺失，我们联系了原文的通讯作者；如原始数据以最小值、中位数和最大值表示，且无法联系到原文作者，我们采用了Mean-Variance Estimation[11](http://www.comp.hkbu.edu.hk/～xwan/Median_Range.html)工具估计WMD与SD；如数据以图表形式表现，且无法联系到作者时，我们用电脑软件Universal Desktop Ruler进行测量。

图1 文献检索过程。

统计学分析：本Meta分析采用Stata 14.0处理数据。提取试验组和对照组的IOP值和变化量，以加权均数差(weighted mean difference，WMD)和95%置信区间(95%CI)作为统计量评价结果。采用Cochrane Q和I2进行异质性检验：I2<25%代表低度异质性，25%～50%代表中度异质性，>50%～100%代表高度异质性。采用Egger检验评价发表偏倚。根据青光眼的类型进行亚组分析，采用去除单项法进行敏感性分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1检索结果本研究的检索过程见图1。初步检索获得文献117篇，重复16篇，阅读题目与摘要后排除86篇，阅读全文并依据入选与排除标准筛选排除22篇，最终纳入9篇文献[12-20]。

2.2纳入文献特征分析纳入的9篇文献共涉及3 446个病例，其中1篇为RCT研究，Jadad量表评分为5分，8篇为自身前后对照研究，属于nRCT研究，MINORS评分为19～24。其中5篇研究对象为多种类型青光眼，2篇研究对象为葡萄膜炎性青光眼，为SG的一种，还有1篇只研究了POAG。纳入文献的特征总结见表1。

2.3 Ripasudil对青光眼的治疗作用

2.3.1有效率分析选用随机效应模型分析，异质性检验I2=52.9%，存在高度异质性，试验组与对照组差异有统计学意义(WMD=-2.67，95%CI-3.26～-2.08，P<0.001)。采用敏感性分析和亚组分析进行异质性来源分析，森林图见图2。

图2 纳入研究森林图。

图3 Egger法分析结果。

图4 敏感性分析森林图。

2.3.2发表偏倚采用Egger检验评价发表偏倚，结果见图3。提示本研究存在发表偏倚的可能性较低。

2.3.3敏感性分析敏感性分析提示第5篇文献(Takashi Komizo，2018)为异质性的来源之一，去除这篇文献的三组数据后I2=36.8%，代表存在中度异质性(图4)。试验组与对照组的IOP差值有统计学差异(WMD=-2.96，95%CI-3.48～-2.45，P<0.001)。

图5 亚组分析森林图。

2.3.4亚组分析排除产生异质性的文献后，仍存在中度异质性，为了分析异质性来源，我们根据青光眼的类型进行亚组分析。由于类固醇性青光眼、去角质性青光眼与葡萄膜炎性青光眼均属于SG，它们被归为一个亚组。POAG与多种类型被归为其余两个亚组。亚组分析结果见图5。在POAG亚组与SG亚组中I2=0%，多种类型亚组中I2=2%，组内异质性低。组间差异中I2=77%，表明异质性的来源很有可能为青光眼类型。POAG亚组WMD为-3.09(95%CI-3.45～-2.73，P<0.001)。SG亚组WMD为-3.73(95%CI-4.52～-2.93，P<0.001)。多种类型亚组WMD为-2.26(95%CI-2.91～-1.61，P<0.001)。

2.4安全性纳入的9篇文献中有4篇提及副作用，合计3 539个病例，最主要的副作用为结膜充血，发生率为11.8%(421例患者)，其次为过敏性结膜炎(5.4%，190例)和睑炎(2.9%，104例)。

3讨论

青光眼可导致视网膜神经节细胞退行性变和视神经乳头病变，IOP升高是青光眼的危险因素，而房水外流途径受阻是导致IOP升高的重要原因。小梁网和Schlemm管内皮细胞中的Rho-ROCK信号通路被激活时，房水流出受阻可导致高眼压，而Ripasudil可以抑制该信号通路，达到降眼压的效果[21]。在动物实验中，Ripasudil被证明可以改善视网膜血流灌注[22]，这可能也是其对青光眼有治疗作用的原因，但其对人类视网膜血运的改善暂无研究证明。

本研究系统性评价了9篇Ripasudil的临床试验报告，通过敏感性分析排除1篇后，发现试验组与对照组相比，IOP值明显下降(WMD=-2.96，95%CI-3.48～-2.45，P<0.001)，即可以认为Ripasudil对青光眼有较好的治疗作用。

敏感性分析中，有1篇文献的数据产生了明显异质性。可能原因为：处理数据过程中，Takashi等选择了双眼中眼压较高的一只眼记录结果[16]。此外，患者年龄与性别、药物使用方式、浓度和时间也可能是造成异质性的原因。亚组分析的结果表明：尽管Ripasudil对多种类型青光眼都有显著疗效，但对不同类型疗效可能有差异。其中对SG疗效高于POAG。可能的原因是同1篇入选文献中POAG组的原始IOP值普遍低于SG组。Hidenobu等在2019年的研究中也指出IOP的降低程度可能与基线IOP值的高低呈正相关，即越高的基线IOP值在使用Ripasudil后下降的幅度越大[14]。此外也有动物实验证明Ripasudil有抗炎作用，对急性葡萄膜炎有明显的治疗作用，可能因此加强其对继发性青光眼的疗效[23]。

部分文献提及副作用，例如结膜充血、过敏性结膜炎、睑炎等，但Hiroshi等发现，使用3mo Ripasudil后停药，这些副作用也随之消失[18]。Shino等研究也得出了同样的结果[17]。Etsuko等研究了51例患者后发现：使用Ripasudil会迅速产生中度结膜充血，但这种症状消退也很快[24]。Hitomi等建议，有青光眼药物过敏史的患者若要使用Ripasudil，应注意过敏性结膜炎和睑炎等并发症[25]。

本Meta分析进行了发表偏倚分析、敏感性分析以及亚组分析确保结果的准确性，但仍受一定限制。由于Ripasudil于2014年被批准，已有的临床试验数量仍然很少，仅有1个RCT被纳入，其余均为nRCT，尽管我们进行了严格的质量评价，仍有试验偏倚存在的可能性。因此，为了进一步减少偏倚，本结论有待被更多的RCT证明。此外由于已发表的关于Ripasudil治疗青光眼的临床研究仅在日本开展，本Meta分析可能存在选择偏倚，有待加入更多其他人种的试验数据以减少偏倚。