老年肺、食管多原发癌病案报道1例及文献复习

陈尧, 李萌, 郑心婷

广州中医药大学第一附属医院肿瘤中心,广东 广州 510405

1 概述

近年来,随着医疗检测技术的发展,多原发癌(Multiple primary cancer,MPC)的检出率较前提高,但对于MPC的诊断及治疗仍处于不断探索中.肺鳞癌合并食管小细胞癌发病率低,又兼具进展快、恶化快、并发症多的特征,对此目前尚无系统性诊疗指南.本文通过分享1例MPC中西医结合治疗疗效显著的病例,并对MPC的诊治进行相关探讨.

2 临床资料

患者,男,73岁,因"确诊左上肺鳞癌半月余"于2016年9月26日首次就诊我院.既往高血压、糖尿病病史,KPS评分70分,PS评分1分.患者2016年8月31日胸部CT示:1.考虑左上肺癌并纵隔、左肺门淋巴结多发转移,最大范围为4.7 X4.1 cm;2.慢性支气管炎、肺气肿,左肺多发小结节及小半片状影,拟转移病灶与炎性病灶鉴别.2016年9月9日外院纤支镜病理示:左主支气管末端肺角化性鳞状细胞癌,诊断为左上肺鳞癌并左肺门、纵膈淋巴结转移T4N2M0ⅢB期.患者因惧怕不良反应,一直拒绝行放化疗,直至2017年2月7日复查CT示:左上肺癌较前明显进展,侵犯左侧胸膜,左肺门及纵隔多发淋巴结转移较前明显增多、增大.左肺动脉干受压变窄,左肺下叶转移瘤大致如前,左侧胸膜增厚.患者出现咳嗽加重,经劝解同意治疗.

2017年2月至11月,先后接受10程单药吉西他滨化疗,前3程化疗后未见明显不良反应,考虑患者耐受性尚可,后7程加用重组人血管内皮抑制素(恩度)注射液,每2月进行1次疗效评价,结果均为SD.

2017年12月初患者逐渐出现吞咽困难,直至食入即吐而住院,胃镜发现食管中段占位,见距门齿约26 cm处一大小约1.0X2.5cm的黏膜隆起并活检,病理示:食管中段粘膜组织内见多量变形呈细丝状的细胞浸润,细胞核浆比高,近裸核,免疫组化示:CK+,LCA-,TTF-1+,CD56+,Syn+,CgA-.食管中段粘膜见肺型小细胞癌浸润.根据食管病理结果,考虑出现多原发癌,予更换治疗方案,2018年1月6日至2018年6月16日行化疗7程,方案为:依托泊苷软胶囊100 mg口服第1~5天+恩度30 mg静脉滴注第1~7天每3周为1周期.治疗期间,配合辨证服用中药煎剂,以扶正抑瘤为原则,治法以清热解毒、祛痰化瘀散结,兼益气养阴、补血等.常用千金苇茎汤,六君子汤,百合固金汤等方剂加减.

图2 患者两次病理学检查(HE,X100)(注:A为2016年9月纤支镜病理为(肺)鳞癌,B为2017年12月胃镜病理为肺型小细胞癌)

2018年1月31日、4月2日见图1先后两次CT疗效评价分别为SD、PR.后患者拒绝口服化疗药物及复查,长期在本院门诊服中药治疗.至2019年3月3日患者因合并严重肺部感染、心包积液等并发症不治去世,总生存期已近30个月.

3 讨论

随着肿瘤诊断水平的不断提高,多原发癌MPC在临床上愈发多见.MPC是指同一患者相同或不同器官内同时或先后发生≥2个的原发性恶性肿瘤,根据肿瘤发生时间将MPC分为同时性和异时性,同时性SMPC(Synchronous multiple primary cancer,SMPC)肿瘤发生时间间隔≤6个月,超过6个月则为异时性MMPC(Metachronous multiple primary cancer,MMPC)[1].SMPC与MMPC的鉴别标准近年来虽未有明显变动,但随着基因检测水平的发展,目前已经有研究发现p53突变分析可以作为诊断同时性和异时性肺癌的一个有效工具,p53基因突变若发生于2个标本中的1个,或2个发生不同的突变则诊断两者非同源发的重复癌,若2个标本发生相同的突变可判为两者同源,属同一癌的复发或转移.与p53相关的还有杂合性丢失LOH分析,LOH分析也能够顺利区别组织学相同的同时及异时性原发肺癌和肺内转移癌.综合LOH分析和p53突变分析可提高多原发肺癌诊断的特异性和敏感性[2].

本例初始诊断为左上肺鳞癌,经过约15个月后的治疗,肺部病灶稳定,但新发食管中段小细胞癌.临床上,食管小细胞癌以原发性多见[3].对于不能手术的患者,依托泊苷联合铂类方案依然是食管小细胞癌最常用的一线化疗方案,联合局部放疗可能并不能改善预后[4],此外可以结合临床实际情况选择伊立替康、紫杉类等药物[5].

由于本例初始确诊依据为纤支镜下穿刺活检病理,标本量较少,病情进展后限于客观条件亦未再次行肺部肿物活检,故不能完全排除合并肺小细胞癌的可能性.事实上肺癌混合型的发生并不少见,其中不乏鳞癌混合小细胞癌的病例,2015年罗扬等[6]对80例复合型小细胞癌的分析显示复合型小细胞癌病理混合成分以鳞癌最多见43.8%.

纵观整个诊疗过程,该例年逾七旬,体力状况欠佳,结合患者自身意愿,在治疗初期选用了吉西他滨单药化疗,化疗3程后未见明显不良反应,在单药化疗基础上联合抗肿瘤血管生成药物恩度治疗,取得疗效,且耐受性良好.而在食管病理活检发现小细胞癌后,更改方案使用依托泊苷联合恩度治疗,依托泊苷既是小细胞肺癌的一线化疗用药,也是晚期鳞癌一线化疗用药,且选择毒副作用相对较低的口服剂型,同时兼顾了两种病理成分.

该例能取得较好疗效,与中药治疗密不可分.该患者全程治疗均辨证服用中药.根据《恶性肿瘤中医诊疗指南》原则之一[7],对于可接受外科、放化疗、靶向治疗患者,采用中西医结合治疗的方式.如身体条件不允许,或化疗间歇期,可单纯中医维持治疗.中医通常采用补气养血、健脾和胃、滋补肝肾等.本例患者治疗期间,均规律服用中药.老年患者化疗后常并发骨髓抑制,久病多虚,加之合并肿瘤及感染,又常痰瘀阻肺、虚实夹杂.治法多清热解毒、祛痰化瘀散结,兼益气养阴、补血.常用辨证加减的方剂有:千金苇茎汤《外台秘要》,六君子汤《医学正传》,百合固金汤《慎斋遗书》等,结合具体症状,采用经验方辨证加减.使用药物包括红豆杉、猫爪草、党参、茯苓、守宫、贝母、仙鹤草、山慈菇、瓜蒌、僵蚕、甘草、前胡、桑白皮、杏仁、麦冬、陈皮、薏苡仁,法半夏,土鳖虫等.对于老年肺癌患者,其病机多因肺、脾、肾亏虚,正气不足,导致邪毒聚于肺而发生肿瘤[8].该例攻邪之余,不忘扶正.化瘀散结化痰,扶正益气等联合使用,效果令人满意,且在治疗过程中患者总体生存质量,症状均有明显改善,长期稳定.已有研究显示,中医在肺癌维持治疗中,可有效提高生活质量,延长生存期等[9].中医药在肺癌治疗中有着不可替代的价值,有待不断总结创新.

多原发癌的治疗原则虽然与单发癌一致,但由于其病理成分复杂,不同病理类型生物学行为差异较大,其恶性程度相对更高,治疗方案的选择更加困难.如何根据患者个人情况,制定合理的个体化治疗方案,使患者生存获益最大化,仍值得进一步探索.