经皮微创椎弓根钉棒内固定联合椎体成形术治疗老年胸腰椎骨折的短期临床疗效观察

刘应生 蔡海平 贺瑞 方诗元 张文志 尚希福

胸腰椎骨折是脊柱骨折中较为常见的一种类型，约占脊柱骨折的50%，随着我国步入老龄化社会，老年胸腰椎骨折发病率逐渐增多。老年胸腰椎骨折常伴有不同程度的骨质疏松，给治疗带来难度，特别是DenisⅢ、Ⅳ型骨折，单纯行胸腰椎钉棒内固定并发症较多，比如后凸畸形、伤椎强度不足钉棒移位等，而单纯骨水泥渗漏固定失败率同样很高，包括骨水泥渗漏、邻椎再骨折等。本文回顾性分析经皮微创椎弓根钉棒内固定术联合椎体成形术治疗胸腰椎骨折的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2015年1月至2016年12月本院胸腰椎骨折患者18例，术前均常规完善胸腰椎X线片、CT及MRI等影像学检查，其中男11例，女7例；平均年龄（65.3+3.4）岁。致伤原因：交通事故2例，高处坠落2例，重物撞击4例，平地摔伤10例。受伤节段T114例，T126例，L16例，L22例。纳入标准：（1）明确的脊柱外伤及胸腰椎骨折的X线片、CT及MRI等影像学检查证实；（2）年龄＞60岁；（3）无下肢神经症状。

1.2 手术方法 全身麻醉后取俯卧位，先行腰桥体位复位，C型臂X线机透视定位伤椎，标记伤椎及上下椎体的椎弓根在体表的投影，常规消毒、铺巾，在体表定位的伤椎上下椎体的椎弓根中心外侧0.5cm处取四处长约1.5cm纵行切口，依次切开皮肤腰背肌筋膜，钝性分离至关节突外缘，在C型臂X线机透视指导下置入穿刺针，核定穿刺无误后取出穿刺针内芯，置入导丝，沿导丝方向依次由小到大扩张软组织及椎弓根通道，后依次置入长度合适的椎弓根螺钉，再次透视椎弓根螺钉位置良好后选取合适长度固定棒置入，体外撑开并拧紧钉棒，通过固定棒撑开再次达到骨折复位，C型臂X线机透视见骨折复位满意。去除一侧连接棒，将椎体成形穿刺针通过伤椎椎弓根置入椎体内，透视确定穿刺针位置良好后，将面团期的骨水泥注入椎体内，边注射边在C型臂X线机透视下观察椎体内骨水泥的弥散情况，一旦有骨水泥渗漏迹象即停止注射。注射骨水泥量为2～6ml，平均3.5ml。待骨水泥完全凝固后取出穿刺针。安装连接棒，缝合皮肤，均不放置引流管。

1.3 术后处理 术后卧床休息，48h内严密监测患者生命体征，如血压、呼吸、心率等，常规抗生素应用24～48h预防感染。术后第2天即在康复科医师指导下行踝泵运动、四肢屈伸活动运动，术后1周进行腰背部肌肉功能锻炼，循序渐进，在支具保护下站立或行走等。术后2周拆线。

1.4 观察指标 观察记录术前与术后3d、3个月、12个月疼痛的视觉模拟评分（VAS）、日常生活能力评分（ADL）以及术前与术后各随访时间点椎体后凸Cobb角、椎体前缘高度变化等指标。

1.5 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件。计量资料以（s）表示，用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组患者均顺利完成手术，术后无感染现象。术后均无神经症状加重或出现新的神经症状，无肺栓塞发生。术后患者腰背部疼痛症状明显改善，生活自理能力明显提升，无内固定松动、断钉、断棒等并发症发生。VAS评分由术前（8.5±1.1）分恢复至术后3d（3.6±0.8）分，术后12个月（2.1±0.7）分。ADL评分由术前（38.8±2.4）分至术后3d（45.2±3.0）分，术后12个月的（77.6±3.4）分。伤椎后凸Cobb角由术前（22.8±9.1）°矫正至术后3d（2.2±1.2）°，术后12个月（2.4±1.2）°。椎体前缘高度压缩百分比由术前（39.2±5.6）%恢复至术后3d（4.8±4.9）%，术后12个月（5.1±4.8）%。术后与术前比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1、图1。

表1 手术前后VAS、ADL评分及后凸Cobb角、椎体前缘高度比较（s）

表1 手术前后VAS、ADL评分及后凸Cobb角、椎体前缘高度比较（s）

?

图1 胸12压缩性骨折术前术后CT及X线片

3 讨论

随着老年人的增多，老年人发生胸腰椎骨折在临床也越来越常见。老年胸腰椎骨折多数合并不同程度的骨质疏松，对于这类骨折如选择保守治疗，后期存在椎体高度持续丢失、椎体后凸或侧弯畸形等，导致脊柱节段失稳，易出现顽固性腰背部疼痛、后凸畸形加重甚至压迫神经导致瘫痪等。传统非手术治疗存在长期卧床相关并发症如肺部感染、深静脉血栓等，疼痛持续时间长，甚至遗留有长期慢性疼痛等。因此对于这类患者，一般建议行手术治疗［1］。

椎弓根钉棒内固定技术是目前常用的脊柱外科手术方式，主要通过后路钉棒对椎体前纵和后纵韧带以及椎间盘的纤维环牵拉，进而使断裂的椎体复位，该术式主要侧重于脊柱后柱和中柱的固定。近年来，更加适合老年患者的经皮微创椎弓根螺钉内固定术在治疗胸腰椎骨折中具有手术操作安全、创伤小、术中出血少，术后康复快等优点，现已在临床广泛应用［2］。

但老年患者多合并有不同程度的骨质疏松，胸腰椎的椎体骨折后，椎体内骨质结构压缩、破坏，伤椎的高度丢失明显，且椎弓根内固定后伤椎的骨小梁结构难以较好的复位，导致椎体内产生裂隙，即“蛋壳样”椎体，这也是造成术后椎体高度再丢失的主要原因［3］。研究表明［4］，单纯椎弓根内固定不能较好的稳定伤椎，而且长期随访发现，在单纯椎弓根内固定的患者中约有20%～50%会出现椎体高度丢失、内固定失败，椎体后凸角度增大。对于压缩较为严重的胸腰椎骨折患者，单纯椎弓根内固定术后不能早期下地活动，需要卧床休息，也存在长期卧床的并发症风险。

近年来，椎体成形术被应用于老年胸腰椎骨折的治疗，为脊柱外科医生提供了较好的治疗手段，该术式主要侧重于脊柱前柱的固定。其优点是能部分恢复椎体高度，止痛效果明显，术后患者可以早期活动等，临床疗效满意［5］。但其同样存在较多并发症，如骨水泥渗漏、椎体畸形愈合、高度丢失、邻椎骨折、慢性腰痛等。

考虑到椎弓根钉棒内固定和椎体成形术的以上特性，部分学者尝试将两种方法联合应用，即经皮微创椎弓根钉棒内固定结合椎体成形术治疗老年胸腰椎压缩性骨折，并通过研究发现，两种术式结合术后可早期下地活动，有效的预防长期卧床并发症，且远期可有效的防止术后伤椎高度丢失、椎体后凸畸形以及内固定失败等并发症。Fuentes等［6］报道18例椎体成形联合短节段空心椎弓根螺钉固定治疗的患者，发现其伤椎高度平均改善25%，后凸角度纠正11.8°，且后续随访过程中无明显丢失。而Verlaan等［7］通过影像学检查发现，在椎体成形联合螺钉固定的患者随访过程中未出现内固定失败或椎体高度再次丢失等。本资料中，18例行经皮微创椎弓根钉棒内固定联合椎体成形术的患者VAS评分由术前的（8.5±1.1）分下降至术后3d（3.6±0.8）分，术后12个月（2.1±0.7）分，ADL评分由术前（38.8±2.4）分至术后3d（45.2±3.0）分，术后12个月（77.6±3.4）分，差异有统计学意义（P＜0.05）。同时，通过对比术前术后椎体后凸Cobb角和椎体前缘高度变化等指标，差异均有统计学意义。表明，采用经皮微创椎弓根钉结合椎体成形术治疗老年胸腰椎骨折具有创伤小、术后恢复快等优点，且较为安全、临床疗效满意。

结合脊柱三柱理论，经皮微创钉棒内固定结合椎体成形术，能够同时固定脊柱前、中、后三柱，两种方法相互弥补，可以为胸腰椎骨折提供较好的稳定性，恢复椎体强度，重建脊柱力线，且手术安全性高，疗效确切，同时有效减少老年胸腰椎骨折早期和远期的并发症，提高患者的生活质量。