老年糖尿病患者牙源性面颈部感染病原菌分布及药敏分析

徐旭微 项光早* 王琳

牙源性途径是面颈部感染的主要来源，可引起口腔颌面多间隙感染、面颈部弥散性蜂窝织炎、下行性坏死性纵隔炎、呼吸道梗阻、脓毒血症、败血症等，严重危及患者的生命［1］。随着老年糖尿病患者的日益增多，在临床上老年糖尿病患者牙源性面颈部感染发病率有明显增多趋势。由于老年人免疫功能低下，加之糖尿病在面颈部感染的发生、发展中起促进作用，因此，老年糖尿病患者牙源性面颈部感染具有一定的特殊性［2］。本文对2009年1月至2014年7月本院收治的94例老年糖尿病患者牙源性面颈部感染的病原菌分布、耐药情况及诊治过程进行回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 94例患者中男38例，女56例；年龄63～84岁，中位年龄67岁。94例牙源性病因中，63例为智牙冠周炎发作，17例为牙根尖周炎，14例为牙槽脓肿。入院次日晨测空腹静脉血糖（9.4～16.0）mmol/L，平均血糖浓度为（13.10±2.52）mmol/L。94例患者发病前均不规则口服降糖药，平时未监测血糖。排除有长期的心脑血管性疾病、慢性肝肾疾病、慢性肺病以及诊断明确的免疫系统疾病患者。所有患者均有面颈部弥漫性肿胀，表面皮肤充血、触痛，颈部不同程度疼痛、僵硬。所有患者均行面颈部CT检查，影像证实所有患者均有面颈部多间隙感染。

1.2 细菌培养与药敏 未用抗生素之前对面颈部感染病灶进行标本的穿刺采集和细菌的培养。培养菌株分离纯化后采用法国生物梅里埃公司的VITEK-2全自动细菌鉴定和药敏分析系统进行菌株鉴定和药敏试验，并且按照CLSI（2006年）标准进行结果的判断。药敏质控菌株为金黄色葡萄球菌ATCC25923、肺炎克雷伯菌ATCC700603、铜绿假单胞菌ATCC27853、脆弱拟杆菌ATCC25285。

1.3 治疗方法 （1）入院后根据经验经静脉应用足量针对需氧菌和厌氧菌的广谱抗菌药物控制感染的发展，然后再根据药敏试验结果调整抗菌药物。（2）严密监测三餐前后血糖，及时请内分泌科会诊协助控制血糖并调整患者的饮食。可以口服降糖药物血糖控制理想的患者，督促其规律服用降糖药物。对口服降糖药物血糖控制不理想的患者尽早使用胰岛素治疗，尽量使空腹血糖控制＜8mmol/L，餐后2h血糖控制＜12mmol/L。（3）老年患者一般体质较弱，还应着重进行全身支持治疗，如输液、必要时给予输白蛋白，维持水、电解质酸碱平衡等治疗。（4）及早行切开引流术：老年糖尿病患者面颈部感染肿胀范围广泛，或已有呼吸困难现象时，则应尽早作广泛性切开，使面颈部各个解剖间隙的脓液及腐烂坏死组织得到充分的引流。

2 结果

2.1 病原菌分布 94例患者的脓液培养中，共培养分离出菌株354株。其中8例（占8.51%）患者由一种细菌感染引起，其余86例（占91.49%）患者由≥2种细菌感染导致，混合性感染中79例有厌氧菌的参与。需氧菌中检出率最高的细菌依次为肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌、草绿色链球菌、铜绿假单胞菌。厌氧菌中检出率最高的依次为脆弱类杆菌、消化链球菌、梭杆菌。见表1。

表1 面颈部感染354株病原菌分布及构成比

2.2 主要细菌耐药性分析 检出的主要细菌对青霉素类、头孢类、喹诺酮类、氨基糖甙类有较高的耐药率。含酶抑制剂的青霉素和头孢药物耐药率要明显低于不含酶的药物。亚胺培南除对肺炎克雷伯菌有8株耐药，对其余细菌的耐药率为0。虽然金黄色葡萄球菌的耐药检出率很高，但是对万古霉素是敏感的。厌氧菌对青霉素、头孢等常用抗菌药物的耐药率很高，但是甲硝唑对厌氧菌却保持较高的抗菌活性。见表2。

表2 主要细菌对常用抗菌药物的耐药情况［株（%）］

2.3 细菌分布与感染范围分析 单一细菌感染，病变范围较为局限，炎症表现一般较轻，但是多种细菌感染，特别是含有厌氧菌参与的感染，感染常侵及面颈部多个解剖间隙，炎症表现较重，分泌物引出较多，尤其是铜绿假单胞菌合并有厌氧菌感染时，病情较为凶险。

2.4 细菌耐药性与治疗预后分析 65例患者痊愈出院，29例患者死亡，死亡率为30.85%，死因为败血症和全身多器官衰竭。预后不良病例药敏结果显示细菌产生了超广谱β-内酰胺酶、头孢菌素酶、氨基糖苷类修饰酶，对抗生素表现出严重的多重耐药性。8例亚胺培南耐药的肺炎克雷伯菌感染患者全部死亡。

3 讨论

随着我国老龄化社会的到来，老年人占人口比例逐年增加，同时糖尿病在老年人口中发病率较高。老年糖尿病患者更容易患龋病、牙周炎、牙周脓肿、根尖周炎、根尖脓肿、冠周炎等疾病［3］。根据本组细菌培养菌属分析显示牙源性感染单一细菌感染少见，大多表现表现为需氧菌和厌氧菌的混合性感染，其中以需氧菌为优势菌群，厌氧菌在感染中亦起重要作用，感染的病原菌既有外源性细菌，也有内源性细菌。口腔内的正常菌群或外来病原菌的污染，不一定都会发生感染，但对于老年人免疫功能低下，牙源疾病导致营养状况较差，因此容易导致感染的发生。在临床表现为病原菌通过病变牙或牙周组织进入体内发生感染［4］。由于面颈部分布多个解剖间隙，各间隙彼此相通，间隙内组织疏松，致病菌释放较强的溶血素、链激素、透明质酸酶等，使病变迅速扩散。因此，老年性糖尿病患者牙源性面颈部感染常起病迅速，病情发展快，病变程度重，并发症发生率高且凶险，在临床治疗中应高度警惕［5］。

本组监测资料显示在老年糖尿病患者牙源性面颈部感染的脓液中检出率最高需氧菌的病原菌为肺炎克雷伯菌，与以往报告的非老年性糖尿病的菌种分布不同［6］。究其原因可能是老年糖尿病患者常营养不良、体质较弱、免疫力较差，有反复住院史，同时肺炎克雷伯菌是临床分离和医院感染的重要致病菌之一，在医院期间交叉感染几率高。再者，糖尿病患者在中性粒细胞的功能及补体激活上有损伤，免疫的缺陷导致口腔黏膜更容易定植肺炎克雷伯菌。伴有肺炎克雷伯菌面颈部的感染在脓液的性质上表现为粘稠脓性，脓液分泌量较多，呈灰绿色。铜绿假单胞菌检出率位于第四位，但在以往非糖尿病患者面颈部感染中报告不多。在临床表现上铜绿假单胞菌在合并有厌氧菌感染时炎症累及范围广，病情加重速度快，病死率高。本资料显示，伴有铜绿假单胞菌感染患者有15例死亡，死亡占比为51.47%，提示该细菌感染可能与高死亡率有关。在牙源性面颈部感染中，细菌培养显示厌氧菌是重要的优势菌群，大部分病例显示混合感染有厌氧菌的参与，并且在疾病的发展中起着重要的作用。本组研究显示检出率最高的厌氧菌依次为脆弱类杆菌、消化链球菌、梭杆菌，与Kouassi等［7］报道的非老年性糖尿病患者感染的厌氧菌分布不同。了解老年糖尿病患者牙源性感染的菌群分布特点，了解感染的优势菌群，对于细菌学检查结果报告之前的经验性用药具有重要的临床指导意义。

本资料结果显示，在老年糖尿病感染中，细菌耐药情况严重。肺炎克雷伯菌对青霉素G、氨苄西林的耐药率为100%，对哌拉西林/他唑巴坦的含酶抑制剂抗菌素的耐药率＞38%，对既往敏感性较高的氨基糖苷类药物的耐药率＞70%。金黄色葡萄球菌除对万古霉素未发现耐药菌株外，对其它常用抗生素的耐药率＞60%。这些细菌的耐药率明显高于其它常见感染性疾病细菌的耐药率［8-9］，究其原因可能是老年糖尿病患者反复住院，频繁使用抗生素导致耐药菌株增多有关，这给疾病的治疗提出新挑战。

牙源性面颈部感染病原菌构成复杂，在临床表现为感染迅速向深层组织蔓延，发生组织的广泛坏死、溶解、液体和气体的积聚，需及时切开引流，破坏厌氧环境。要及早留取脓液标本进行细菌培养和药敏试验，明确病原菌的构成以及细菌的敏感药物。总之，老年糖尿病患者牙源性面颈部感染具有病情严重，病死率高的特点，应根据病史、临床表现、辅助检查早期诊断。应及早进行细菌培养及药敏试验指导选用敏感抗生素和及时切开引流是救治成功的关键。