帕瑞昔布钠联合肋间神经阻滞麻醉改善胸腔镜下肺癌患者术后急性疼痛的效果

刘鸿芹 盛一平* 张锐

目前，肺癌已经成为发病率最高的恶性肿瘤之一，胸腔镜手术仍是早期非小细胞肺癌主要的治疗方式之一［1］。患者静脉自控镇痛（PCIA）是临床上广泛应用的术后镇痛方法，羟考酮为其常用镇痛药物之一［2-3］。作为μ 和κ 双受体激动剂，羟考酮的镇痛效果与吗啡相当，副作用发生率也明显降低，但仍然可能导致较高的恶心、呕吐发生率［4］。肋间神经阻滞常被用于胸科术后镇痛，其操作简单，且可以阻断疼痛的传导改善肺功能参数［5］。复合帕瑞昔布钠可以抑制组织损伤后炎性介质和致痛物质引起的中枢痛觉过敏，阻断伤害刺激向脊髓传导［6］。本文探讨帕瑞昔布钠联合肋间神经阻滞对非小细胞肺癌患者术后急性疼痛控制的效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2017年9月至2018年3月本院连续行胸腔镜下非小细胞肺癌切除术患者75例。本项目经本院伦理委员会批准。纳入标准：（1）符合《中国原发性肺癌诊疗规范（2015年版）》诊断标准［7］；（2）有手术指征［8］（术前影像学表现为一侧肺叶的周围型单个结节或肿块，可经胸腔镜完成肺叶切除；术前凝血功能正常；术前无低蛋白血症；四肢活动正常，无运动系统疾病者）；（3）根据美国麻醉医师学会标准分级为Ⅰ～Ⅱ级的患者［9］；（4）自愿参与。排除标准：（1）有手术禁忌证［8］（严重心肺功能异常不全、肾病综合征、慢性肾功能不全、肝硬化、肝功能不全、自身免疫性疾病、血液系统疾病；有广泛致密粘连；明显纵隔淋巴结肿大或钙化；术前评估分期＞ⅢA期）；（2）麻醉药物耐药性较高；（3）精神异常或意识不清；（4）对非甾体抗炎药有明确禁忌证，如缺血性心脏病、外周动脉血管和/或脑血管疾病、炎症性肠病等；（5）行袖式切除术或全肺切除术患者。

1.2 方法 所有患者术中均使用全凭静脉麻醉，麻醉诱导时依次静脉注射咪达唑仑0.01～0.05mg/kg、依托咪酯0.1～0.3mg/kg，顺式阿曲库铵0.1～0.2mg/kg和枸橼酸舒芬太尼0.2～0.4μg/kg，待患者意识消失、肌松条件满意后行气管插管，持续机械通气：氧流量2L/min，VT6～10ml/kg，RR12～15 次 /min，I∶ E 1 ∶ 2，维持PETCO2在 35～45mmHg，SpO2＞98%，体温 36～37℃。麻醉维持时由麻醉医师根据监测仪指标调整丙泊酚、瑞芬太尼及顺式阿曲库铵的输注速率，术毕前30min停用肌松药。两组患者术毕前30min静脉注射地佐辛0.1mg/kg和盐酸托烷司琼0.1mg/kg。患者自主呼吸恢复后根据情况给予新斯的明拮抗肌松药残余作用，符合拔管条件时拔除气管导管。拔管后行面罩吸氧，生命体征平稳后入麻醉复苏室继续观察，待患者达转出标准后送回病房。（1）对照组：患者术后采用静脉镇痛泵，药物配置为羟考酮50mg 稀释至100ml，无背景剂量，Bolus 4ml，锁定时间5min，持续至术后72h。（2）观察组：患者使用肋间神经阻滞联合术后帕瑞昔布钠静脉注射。肋间神经阻滞：患者取仰卧位，患侧上肢外展，使用18G穿刺针进行操作，使用高频线阵探头。超声探头首先放在距离后正中线5cm，皮肤消毒后，由头端向尾端移动探头，分别确定第2肋至第6肋骨，根据超声影像确定肋间最内肌、肋间内肌和肋间外肌，使用1%利多卡因行局部浸润麻醉，超声引导穿刺针至肋间最内肌表面，分别于T2～6肋间注入0.5%的利多卡因4ml。在静脉全身麻醉前使用针刺法和酒精温度觉测试麻醉平面。两组患者均由同一位麻醉医师操作完成。帕瑞昔布钠静脉注射：帕瑞昔布钠40mg加入0.9%氯化钠注射液10ml，1次/12h静脉注射，持续3d。

1.3 观察指标 分别于术后12h、24h、48h、72h评估、记录患者静息和咳嗽VAS评分。观察不良反应 包括恶心呕吐、低血压、皮疹瘙痒等的发生率。

1.4 统计学方法 采用SPSS 24.0统计软件。计数资料用%表示，计量资料用（s）表示。有序计数资料的比较采用Mann- Whitney U检验，无序计数资料比较采用χ2检验，计量资料使用t检验或秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基础资料比较 见表1。

表1 两组患者基础资料比较［n（%）］

2.2 两组患者术后各时间点静息、咳嗽VAS评分比较 见表2、3。

表2 两组患者术后各时间点静息VAS评分比较（s）

表2 两组患者术后各时间点静息VAS评分比较（s）

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表3 两组患者术后各时间点咳嗽VAS评分比较（s）

表3 两组患者术后各时间点咳嗽VAS评分比较（s）

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2.3 两组患者不良反应比较 观察组恶心呕吐、低血压的发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

术后疼痛是由于手术直接和间接作用于神经末梢，释放出大量的炎性物质，引起血管舒张和通透性增高等炎性反应，导致机体发生外周和中枢神经系统痛觉敏化，痛阈降低引起［10］。尽管胸腔镜手术后疼痛明显减低，但有研究认为胸腔镜手术患者术后仍有67%的患者VAS评分≥4分，28%的患者VAS评分≥7分［6］。且根据快速康复理念，肺癌术后患者必须尽早开始呼吸功能锻炼。而疼痛是限制患者锻炼呼吸功能的因素之一［11］。

目前胸外科术后常用的镇痛方式存在一定局限性。硬膜外术后镇痛效果确切，但存在硬膜外血肿和感染等风险；肋间置管持续泵入操作难度大，效果却不理想；PCIA效果明显，安全有效，但术后全身不良反应严重［12］。本资料显示，帕瑞昔布钠联合肋间神经阻滞镇痛效果与羟考酮相当。究其原因，主要是因肋间神经阻滞应用局麻药阻断组织损伤引起的伤害性传入中枢神经系统，减轻术后痛觉过敏的发生率，具有预防性镇痛作用，减少术后镇痛药物的使用量，降低慢性疼痛综合征的发生率［5］。而帕瑞昔布钠是一种新型 NSAIDs 类药物，为选择性COX抑制剂，可有效抑制COX-2在中枢和外周的表达，降低前列腺素的合成，从而抑制痛觉超敏传递，提高痛阈，并发挥抗炎镇痛作用，具有中枢、外周双重镇痛优势［13］。

术后镇痛除考虑临床疗效外，还要评价用药过程中的副作用。本资料对照组术后出现消化道反应、低血压等不良反应，显著高于观察组。术后静脉自控镇痛由于阿片类药物和局麻药作用于脊髓和神经根，从而产生术后镇痛镇静的效果，但部分高浓度的局麻药会透过血脑屏障直接作用于中枢，导致恶心、呕吐等消化道反应、低血压等一系列术后并发症［14］。而观察组是通过防止外周和中枢敏感化来实现，副反应相对较少。

综上所述，在肺癌术后患者中使用帕瑞昔布钠能有效减缓患者术后疼痛，降低并发症发生率，减轻医务人员镇痛工作负荷。但由于条件所限，本研究只在一家医疗机构开展，下一步应在多机构、多中心开展，从而得出更客观、全面的结论。