超声引导下经皮扩张气管切开术在ICU应用的回顾性分析

石齐芳 盛鹰* 谢晓洪 杨光耀 王静恩 王树云

经皮扩张气管切开术（PDT）因其简便、微创、并发症少等优点，较大程度上取代了传统气管切开术，近十年来尤其是在重症监护病房迅速开展［1］。常规操作为根据解剖定位进行，具有一定的盲目性，因此仍旧有一定并发症的发生，随着床旁超声（US）在急诊及ICU的临床实践中的广泛应用，国外已陆续有一些报道超声引导在PDT操作中显示出一定的优势［2］，但目前国内的总结报道尚不多见。本文探讨US引导下牛角型PDT在ICU的应用价值。报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2016年3月至2017年8月本院ICU行床旁US引导下牛角型PDT术的患者为US-PDT组，2014年7月至2015年12月行常规牛角型PDT术的患者为常规PDT组。排除失访、临床资料包括护理资料缺失的患者，患者术前均具有气管切开术指征，并签署知情同意书。

1.2 方法 （1）操作人员：所有操作均在ICU内完成，主刀均为ICU≥主治医师，并获得重症超声培训的资质证书。（2）术前准备：患者取仰卧位，头居中，肩背部垫高，充分暴露颈部；术前常规机械通气，备好吸痰；根据患者颈部长度，将气道导管退至距门齿约18cm左右后固定；术前30min暂停肠内营养；术前充分镇静镇痛。（3）常规PDT组：采用美国Smiths Medical公司生产的Portex牛角型经皮气管切开套装进行操作。步骤：常规消毒铺巾；气管切开导管及牛角扩张器均匀涂抹润滑剂；穿刺点常规为第1、2或2、3气管环间；局部麻醉后，先用套装内手术刀做1～1.5cm水平横切口，然后钝性分离皮下及脂肪组织，仔细止血后，穿刺针抽取2ml生理盐水，垂直进针遇有突破感后回抽见大量气泡，拔出穿刺针芯后针筒再接穿刺套管回抽仍可见气泡，证实穿刺套管已进入气管内，沿穿刺套管置入导引钢丝至第一刻度顺利进入气管内，拔出穿刺套管，置入扩张子扩张皮下组织后拔出，再置入导引保护管，牛角扩张器沿着保护管扩张至刻度后，缓慢进退2次后拔出，气管切开导管连接导管管芯沿保护管一起放入气道，一起拔出导引钢丝、导引保护管和导管管芯，吸痰，生理盐水冲洗，气囊充气固定，接气管切开导管机械通气，经口气管导管拔除。（4）US-PDT组：患者体位同上。术前颈部B超检查，通过不同切面，分别探查患者气管中央位置，甲状腺及气管附近血管的分布位置。在超声引导下，将经口气管导管缓慢退出至适当位置，以第1或第2气管软骨环间正中位为穿刺点，B超测量进针深度。常规消毒铺巾后，将探头用无菌保护套包裹，超声引导下从预定穿刺点垂直进针，回抽见气泡后，退出穿刺针芯后沿穿刺套管置入导丝，超声证实导丝进入气管内，之后操作步骤同上。

1.3 观察指标 收集术前两组患者的凝血功能及血小板计数，两组手术操作时间（麻醉开始至操作完成时间）、一次穿刺成功率，以及围手术期并发症：切口持续渗血（术后气管切开纱布需要更换＞2块）、皮下气肿、切口感染、术中低氧合（经皮血氧饱和度持续下降≥4%）等［3］，远期并发症（通过1年内电话随访等收集）：气管食管瘘，气管狭窄。

1.4 统计学处理 采用SPSS 18.0统计软件。计数资料用χ2检验，计量资料用（s）表示，用t检验，方差不齐时用U检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 见表1。

表1 两组一般资料（s）

表1 两组一般资料（s）

注：APACHEⅡ：急性生理学及慢性健康状况评分系统；COPD：慢性阻塞性肺疾病；PT：凝血酶原时间；APTT：活化部分凝血活酶时间；PLT：血小板计数

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2.2 两组患者手术情况比较 见表2。

表2 两组患者手术情况比较（s）

表2 两组患者手术情况比较（s）

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2.3 两组患者的并发症发生率比较 见表3。

表3 两组并发症发生情况比较［n（%）］

3 讨论

ICU较多使用呼吸机的危重患者因各种原因导致短期内无法拔管，患者气道的管理尤为重要，越来越多的临床研究分析显示，早期气管切开有助于提高患者的生存率［4］，而随着微创技术的进步，PDT已在ICU广泛开展。相比传统气管切开术，PDT有着出血量少、操作时间短、并发症发生率低等诸多优点［5］，便于重症医学科医师迅速掌握，而不需要借助耳鼻喉科医师的协助。但在实际操作中发现，诸如持续活动性出血、气管食管瘘等并发症仍会出现，因此仍需对提高PDT的安全性进行探索。近年来，床旁超声在急诊危重病领域的应用越来越广泛，其简便、快速，使得急诊和ICU的医师能够迅速掌握和运用，针对中心静脉穿刺置管术的引导定位及穿刺后的导管位置评估方面已得到广泛认同［6］，尤其适合于可能存在困难插管的患者，如肥胖、颈部活动受限、颈部粗短、多发肋骨骨折等，超声引导可明显提高操作的一次性置管成功率及安全性。

PDT操作的顺利与否，关键在于准确定位穿刺。常规穿刺点于定位第1、2或2、3气管软骨环。常规PDT操作定位时，首先确定甲状软骨，然后向下确定环甲膜及环状软骨，往下触摸可确定气管软骨环，男性患者及体型正常患者较容易利用解剖标志定位，但对于体型肥胖、颈部较短的患者，软骨环无法明确，甚至有报道，仅有32%的麻醉师可以准确的在皮肤上定位环甲膜［7］，尽管有学者对此提出质疑，但不可否认PDT穿刺点的解剖定位仍带有一定的盲目性，依靠浅表标志不能精确定位及有可能增加对气管附近结构及通道破坏的机会。此外，并发症中较常见的且令操作者比较担心就是持续活动性出血，本资料显示，普通PDT组仍旧出现8例切口渗血，给予局部再缝合包扎，填塞明胶海绵等处理后，出血均控制。分析大出血原因主要为：切开部位处于甲状腺峡部，血供极其丰富，大出血多与损伤无名动脉有关［8］。无名动脉自主动脉发出后由左下方向右上方斜跨气管，因此操作中极易损伤；同时先天解剖变异常会导致手术出血，常见的解剖变异有高位锁骨下动脉、无名动脉及甲状腺最下动脉，这些均增加大出血的概率。其他导致出血或渗血的部位主要为甲状腺下静脉，前颈静脉或甲状腺峡部本身。采用超声引导的US-PDT组较常规PDT组出现切开持续渗血的比例明显下降（2例 VS 8例），表明术前超声检查评估后可以尽可能的避开甲状腺峡部及较大的动静脉，减少出血量及严重出血的风险。同时超声引导下定位准确，可以减少手术时间，避免操作时间延长导致的其他围手术期并发症的发生率如心率失常、术中低氧合等，因发生的例数较少，故本分析比较总发生率的差异。

气管切开术远期并发症主要为气管狭窄及气管食管瘘，出现的原因主要为带管时间过长，套管及充气气囊摩擦，压迫气管管壁导致气管黏膜的缺血坏死，从而形成穿孔灶。另外不可忽视的原因为因穿刺点定位不当，未能垂直进针，从气管侧壁穿入，或因反复穿刺，进针过深，导致气管后壁损伤。如该患者同时合并有糖尿病、营养不良等基础，则发生的概率将会增加。而采用术中超声探查，理论上在准确定位的同时，测量评估进针深度，从而大幅提高操作的准确率，减少操作时间，且减少操作不当导致的气管后壁损伤。本资料结果也证实这一点，两组远期并发症发生率差异无统计学意义（P=0.9704），可能与发生率较低有关。

传统行PDT操作时，需要在纤维支气管镜引导下进行，但其弊端一直受到争议，如增加人力成本，易损伤镜头，基层医院无法普及，延长操作时间，甚至可能会诱发气道阻塞和高碳酸血症而影响机械通气效果［9］。而采用超声探查，则可以避免上述情况的发生。研究认为，超声引导可能导致操作时间延长［10］，但作者认为如能熟练操作，可显著提高一次穿刺的成功率（95.8% VS 63.0%，P＜0.01），从而使操作时间显著缩短［（8.4±3.2）min VS（9.4±2.8）min，P=0.0240］，何许伟等［11］比较超声与纤维支气管镜引导PDT，发现US组操作时间明显下降［（15.3±3）min VS （18.2±2）min，P＜0.05］，未见气管食管瘘的发生，而纤维支气管镜组则有5例发生，但并发症发生率差异无统计学意义（P＞0.05），这可能与样本量偏小有关。