手术刨削器在1470nm激光前列腺剜除术中的应用

周发友 张书贤* 王允武 彭伟 沈亚军 郑久德

前列腺增生症（BPH）是老年男性常见疾病，手术切除增生腺体、通畅排尿，可以提高BPH患者的生活质量［1］。前列腺剜除术是在前列腺电切基础上的进一步发展，该技术使增生腺体切除更彻底，但单纯剜除后再汽化切割腺体使用Ellick吸出，不能克服手术时间长等不足，1998年Fraundorfer等［2］首先使用组织粉碎器粉碎钬激光剜除的腺体，使处理腺体的速度和安全性显著提升。作者使用YSB-Ⅲ型医用手术刨削器（杭州Hawk）对1470nm激光剜除的腺体进行粉碎后利用其自动吸引装置吸出，显著节约手术时间，提高手术效率，效果良好，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析本院2017年10至2018年6月30例前列腺增生患者的临床资料。术前根据进行性排尿困难病史、前列腺B超、肛门指检、PSA检测、PSA增高者行前列腺穿刺活检、心肺功能等检查明确诊断，所有手术患者均符合前列腺增生的诊断标准及具有手术指征，排除前列腺癌、神经源性膀胱等疾病。手术方式均采用1470nm激光前列腺剜除术，根据剜除后组织取出方法的不同分为两组：汽化切割组15例，即剜除的腺体组织汽化切割后用Ellick吸出；刨削器组15 例，即剜除后的腺体用YSB-Ⅲ型医用手术刨削器粉碎后利用其负压装置自行吸出。两组患者术前基线资料如年龄、前列腺体积、术前最大尿流率（Qmax）、前列腺症状评分（IPSS）、残余尿量（RUV）等差异无统计学意义（P＞0.05）见表1，具有可比性。

表 1 两组患者术前基线指标比较（s）

表 1 两组患者术前基线指标比较（s）

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1.2 手术方法 采用蛛网膜下腔麻醉联合硬脊膜外麻醉，患者取截石位，所有患者由同一组手术医师完成，设备为武汉奇致半导体激光，使用直速光纤，灌注液为生理盐水，配套使用德国storz26F电切镜鞘和激光操作手件［3］。YSB-Ⅲ 型医用手术刨削器系由杭州Hawk公司生产，主要由系统控制器、剜除刨削器、负压吸引及收集组件组成［4］。汽化切割组：采用“三叶法”剜除腺体并进行汽化切割。首先用1470nm激光在膀胱颈口5点、7点处向精阜方向纵行汽化切割至外科包膜，止于精阜前缘，在精阜前缘向下横行汽化切割找到外科包膜平面，然后用镜鞘与激光“钝锐结合”交替沿外科包膜向膀胱颈方向剜除中叶腺体，不切断膀胱颈部的黏膜连接，汽化切割剜除的中叶腺体，接着在膀胱颈口顶部12点处汽化前列腺组织达外科包膜，止于尿道外括约肌前缘约1cm处，分别剜除两侧叶后进行汽化切割，创面彻底止血，Ellick冲洗器冲出组织碎块，留置F20三腔气囊尿管接生理盐水持续冲洗。刨削器组：前列腺的剜除剥离步骤同汽化切割组，“三叶”腺体剜除后完全推入膀胱腔内，创面彻底止血，撤出电切镜，尿道内保留电切镜鞘，更换手术刨削器，开通两组生理盐水灌注膀胱，以保持在负压状况下视野清晰，防止误伤膀胱及前列腺创面。直视下手术刨削器刀头旋切斜面吸附住前列腺组织块予以蚕蚀粉碎，粉碎的前列腺组织自刨削器的中空管排出至收集器。最后检查膀胱腔内无残余组织、前列腺创面无活动性出血、膀胱黏膜无损伤，留置F20三腔气囊尿管接生理盐水持续冲洗。

1.3 评价指标 比较两组腺体剜除时间，腺体清除时间、术后膀胱持续冲洗时间、术后留置尿管时间、术后住院天数、手术效果及并发症等。

1.4 统计学方法 应用 SPSS 16.0统计软件。计量资料以（s）表示，两组比较采用配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

手术均顺利完成。汽化切割组与刨削器组腺体剜除时间（49.0±10.0）min vs（46.3±10.1）min，差异无统计学意义（P=0.521）；腺体清除时间（38.3±6.4）min vs（3.5±1.2）min，差异有统计学意义（P=0.000），两组术后膀胱冲洗时间、尿管保留时间、术后住院时间、术后排尿情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表2。术后暂时性尿失禁汽化切割组发生3例，刨削器组发生2例，经肛提肌运动后2周内均自愈，无永久性尿失禁发生、无大出血、二次手术、直肠穿孔及膀胱黏膜损伤等并发症发生。

表2 两组患者临床相关指标比较（s）

表2 两组患者临床相关指标比较（s）

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3 讨论

前列腺剜除术由于腺体剜除彻底，几乎达到开放手术类似的效果，能有效解除前列腺部尿路梗阻，且术中出血少、术后几乎无复发，目前在前列腺手术中得到广泛开展［5］。证据表明，对于组织切除的效率而言，前列腺剜除术显著高于TURP［6］。

1998年，Gilling等［7］首先报道经尿道前列腺钬激光剜除术（HoLEP），Fraundorfer等［2］创新性报道在钬激光前列腺剜除术中使用组织粉碎器，使处理剜除剥离腺体的速度和安全性明显提升，随着技术的不断发展，组织粉碎器在前列腺手术中的应用日趋增多，并证明该技术对于治疗BPH是安全、有效的［8］。1470nm激光是新一代激光设备，具有水及血红蛋白双重吸收特性，汽化效率高，止血彻底，手术过程中产生的凝固层为0.4～0.6mm，对正常组织损伤小，目前已逐步应用前列腺增生汽化与剜除手术［9］，手术剜除的腺体通过汽化切割后用Ellick吸出，具有疗效确切、出血少等优点，但仍有手术时间相对长等不足。目前，国内多家医疗单位已开展等离子［10］、钬激光［11］等剜除联合手术刨削器治疗良性前列腺增生并取得显著效果。

刨削器的原理是将旋转刀片置于吸引装置内，依靠微型电动机带动齿状刀片高速旋转，通过负压吸引将病变组织绞碎并由吸引装置吸走，边碎边吸使得操作过程中膀胱内压力稳定，不会引起膀胱内压力明显增高［12］，目前前列腺剜除术中使用的组织粉碎器主要有Hawk公司的YSB-Ⅲ型医用手术刨削器和科医人Versa Cut组织粉碎器。栾婷等［11］在术中使用 YSB-Ⅲ 型医用手术刨削器与组织粉碎器（Versa Cut）进行对比发现，刨削器组的速度为（19.14±4.31）g/min，粉碎器组的速度为（9.83±2.64）g/min（P＜0.05）。结果显示YSB-Ⅲ型医用手术刨削器速度显著快于科医人Versa Cut组织粉碎器。作者认为，腺体剜除后，创面必须彻底止血，保持膀胱腔内视野清晰，避免在使用组织刨削器的过程中造成副损伤，其次，避免盲目操作，旋转刀头必须和膀胱黏膜保持一定距离，以直视下能吸住剜除的腺体组织即可，防止吸住膀胱黏膜，导致损伤，如不慎吸住膀胱黏膜，应立即松开脚控开关，关闭负压开关。

1470nm激光剜除整个增生腺体后使用YSB-Ⅲ型医用手术刨削器进行前列腺组织的粉碎及吸出，手术时间明显少于腺体剜除后利用汽化切割腺体取出，显著提高手术效率，节约手术时间，且操作简单，并发症少，值得临床应用推广。