数字乳腺断层摄影在乳腺高危病灶中的诊断价值研究

苏昆仑 罗华 杨欧欧 詹晨妮 蓝天 杜芳

乳腺MRI是乳腺疾病重要的检查方法，诊断灵敏度高，但特异度差，假阳性率高，因此对于检出的高危病灶必须经病理学检查确诊［1］。MRI引导下的病灶穿刺活检由于费用高和耗时长，限制其应用。第二眼超声是指最初MRI检出的病灶用超声检查有目标的检测，其是最常用的定位及活检该类高危病灶的方法。但仍有约21%～67%的高危病灶第二眼超声无法识别［2］。数字乳腺断层合成（DBT）是对乳腺X线摄影技术的革新，从不同的角度投照乳腺，将获得的一系列断层影像进行三维重建。DBT减少致密型乳腺组织的重叠效应，显著提高乳腺癌的检出率［2］。本文探讨DBT对乳腺高危病灶的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年1月至2018年12月本院经MRI检出乳腺高危病灶患者61例。纳入标准：（1）已确诊乳腺癌的患者行乳腺MRI检查用于肿瘤临床分期时新发现的高危病灶；（2）乳腺癌高危人群行MRI检查时发现的高危病灶；（3）乳腺X线或超声检出的不确定可疑病变，经MRI检查进一步评估发现的高危病灶。以上高危病灶MRI BI-RADS分类为4类或5类。（4）高危病灶先经第二眼超声检查，若病灶未能检出，行DBT检查。

1.2 MRI检查方法 应用西门子 3.0 T双梯度MRI扫描仪，配有乳腺线圈，患者取俯卧位，双侧乳房自然悬垂于线圈内。乳腺成像采用横断位单次激发快速自旋回波（FSE）序列压脂T2WI。平扫完成后获取双侧乳腺的动态图像，采用横断位三维快速递度回波（TFE）序列压脂T1WI。对比剂为钆喷酸葡胺注射液（商品名马根维显），并按0.2mmol/kg剂量进行静脉团注（2ml/s）。增强扫描前采集一次图像，注射对比剂后6min内采集8次图像。将图像按照乳腺MRI BI-RADS分类。

1.3 超声检查方法 HHUS检查应用Siemens Acuson S2000型18L6 HD高频线阵探头或Philips IU22超声系统高频线阵探头，频率为5～14 MHz。患者取仰卧位，上肢置于枕后，根据乳腺MRI上的大体定位进行目标性检查，检出的病灶记录垂直于导管和平行于导管的图像用于后续分析。将采集的图像按乳腺BIRADS分类。

1.4 DBT检查方法 术前采用美国Hologic Selenia Dimensions数字乳腺X 线摄影机对患者进行 DM和DBT检查。对83例患者均行头尾位及内外侧斜位检查。选择在Combo自动曝光模式对所有患者行DBT检查。DBT图像层厚1 mm。根据乳腺MRI上的大体定位进行目标性读片，检出的病灶记录位置及形态。并按乳腺BI-RADS分类。

1.5 外科治疗和病理学诊断 将超声定位的高危病灶进行术中超声引导空芯针穿刺活检或切除活检，取得病理学诊断结果。对于空芯针活检诊断为不典型增生及导管内癌的病灶再次行定位手术活检，以避免空芯针活检导致的组织学低估。若仅DBT检出的高危病灶并且有恶性征象时，局部加压行立体定位穿刺置入钢丝针并手术活检。对手术标本进行病理学诊断，参照2012版WHO乳腺肿瘤病理分类诊断标准，获得病变的组织类型及免疫组化结果。对于两种检查均无法定位活检的患者，若位于原发癌灶同侧建议行全乳腺切除，若位于对侧乳腺，则建议到有条件的单位行MRI引导的穿刺活检或密切随访。

2 结果

2.1 不同检查方法对高危病灶的检出结果 本组61例患者均为女性，年龄34～72（54.0±11.2）岁。MRI额外检出74个高危病灶。与原发癌灶同侧的有63个，对侧乳腺有11个病灶。其中经超声定位取得病理学诊断结果有55个病灶，其余19个病灶中DBT检出8个，6个取得病理诊断，1个病灶DBT诊断为BI-RADS 3类的病灶未予活检，1个乳腺X线立体定位模式下无法识别病灶。有病理诊断的高危病灶中恶性病灶25个（41.0%），良性病灶36个（59%）。（见表1）恶性病灶中非特殊型浸润性导管癌12个，浸润性小叶癌1个，导管内癌6个，其它类型乳腺癌6个。良性病灶中纤维腺瘤16个，导管内乳头状瘤11个，不典型增生5个，其它类型的良性病变（肉芽肿、腺病等）4个。第二眼超声检出22个乳腺癌，DBT检出3个乳腺癌。

表1 不同检查方法对高危病灶的检出结果（个）

2.2 第二眼超声和DBT对MRI 上不同病灶类型的检出结果 74个高危病灶中，肿块型56个，第二眼超声检出53个，DBT检出2个。非肿块强化型18个，第二眼超声检出2个，DBT检出6个。6个DBT检出的非肿块强化病灶在DBT上表现为3个微钙化灶，2个结构扭曲和1个不对称致密。见图1、2。

图1 左乳外上象限乳腺癌

图2 左乳外下象限浸润性癌新辅助化疗后原发肿瘤消失

3 讨论

Meta分析显示第二眼超声对乳腺MRI上额外发现可疑病灶的检出率为22.6%～82.1%，平均57.5%［2］。本资料中第二眼超声对高危病灶的检出率为74.3%，与文献报道一致。表明第二眼超声是对MRI上高危病灶的首选方法，检出率高，费用低，患者舒适度高。当对第二眼超声不能检出的19个病灶加做DBT检查后，检出8个病灶，活检率提高至83.4%。略高于先前的将有高危病灶的患者均检查第二眼超声和DBT后的对照研究［3］，该研究总的活检率为78.4%。高危病灶中57.4%的病灶为乳腺癌，与Clauser P等［4］报道一致，也与作者先前仅用第二眼超声定位活检的研究结果一致［5］，远高于筛查人群的高危病灶恶性率占28.4%［6］。这种差异的原因在于入组的研究对象不同，文献报道［3］在已知乳腺癌的患者中MRI能检出20.2%的额外恶性病灶，这些新发现的乳腺癌大多发生在同侧乳房。与乳腺X线和乳腺超声比较，乳腺MRI能更准确的评估肿瘤在乳房内的范围，更准确的评估多病灶/多中心和对侧乳房同时发生的乳腺癌，尤其是早期的乳腺癌。本资料中，检出的乳腺癌平均大小为0.9cm，表明MRI对乳腺癌的较高的检出率。经活检的61例中，41.0%为乳腺癌，59%为良性或交界性病变，这与相关文献一致［3-5］。MRI的低特异性需要将检出的高危病灶结合其它影像检查及影像特征评估会明显提高其阳性预测值［7］。

亚洲女性的乳腺癌发病平均年龄在50～55岁，该年龄段的女性大多为致密的乳腺组织，属于ACR BIRADS分类中乳腺分类的C类和D类。这两类病灶乳腺X线摄像常因致密乳腺腺体的遮蔽，无法清晰显示肿瘤及微小的钙化。本组患者平均年龄54岁，大多是致密乳腺。故常规乳腺X线摄像对小病灶的检出率远不如MRI准确。DBT技术克服传统乳腺X线摄像技术的缺陷，对致密乳腺中病灶的识别率高。超声检查不受腺体密度的影响，对病灶识别率高，但易受操作者的主观因素影响，易漏诊病灶。文献报道与DBT比较，第二眼超声对致密乳腺中MRI表现为肿块型的病灶检出率高于非肿块强化型的病灶［3］。本资料中第二眼超声检出94.6%的肿块型病灶和11.1%的非肿块强化病灶。MRI上的非肿块强化病灶在常规乳腺X线摄像上表现为微钙化、结构扭曲或非对称致密［3］。在超声和乳腺X线上不易显示的结构扭曲改变在DBT影像上可清晰显示［8］。本资料中，DBT对非肿块强化的病灶的检出率为33.3%，是第二眼超声的3倍，其中表现为结构扭曲的病灶2例，1例为导管内癌，另1例为硬化性腺病。因此，对于非肿块强化的高危病灶，若第二眼超声不能检出，DBT检查可作为首选方法。文献报道DBT对钙化灶的识别与乳腺X线无差别，本资料中有3例在乳腺X线上均观察到散在的钙化，不足以诊断乳腺癌，但DBT上显示的钙化灶更加清晰和密集。

总之，对于乳腺癌合并的MRI上的高危病灶，第二眼超声对肿块型病灶检出率高，对于非肿块型病变，选择DBT检查能提高检出率。对于两种方法都不能识别的高危病灶建议MRI引导下穿刺活检或12个月以上的密切随访。